姚延峰 ，周曉剛 ，謝雨君 ，張東竹 ，倪茂杰 ，2

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400050）

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，能激發(fā)學(xué)生主觀能動性，提高解決實(shí)際問題能力和創(chuàng)造性思維[1]。醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）是將計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，PACS收集醫(yī)學(xué)影像（如MR、X線、CT、超聲等）信息，通過網(wǎng)絡(luò)傳送給后臺數(shù)據(jù)服務(wù)器并與醫(yī)院病歷系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)電子化、流程化。近年來，PACS被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，基于PACS系統(tǒng)的PBL教學(xué)法以其獨(dú)特的優(yōu)勢，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中發(fā)揮重要作用[2]。本文探討在腹部超聲診斷學(xué)教學(xué)中引入基于PACS的PBL教學(xué)法的應(yīng)用價值。

1 基于PACS的PBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)勢

要想提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）質(zhì)量，離不開優(yōu)質(zhì)規(guī)范的數(shù)字化課程，應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享，建立線上、線下相結(jié)合的高效培訓(xùn)模式[3]。PACS和電子病歷系統(tǒng)的集成能讓各科室共享醫(yī)學(xué)影像信息，便于遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高了醫(yī)院工作效率，同時為醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)提供了更為先進(jìn)的技術(shù)和方法。規(guī)培學(xué)員經(jīng)過學(xué)校系統(tǒng)培養(yǎng)，掌握一定的理論知識和操作技能，傳統(tǒng)教學(xué)方式已不能滿足其學(xué)習(xí)要求，PBL教學(xué)使學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中由被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃荧@取知識，培養(yǎng)了分析問題、解決問題能力。以PACS為基礎(chǔ)引入PBL教學(xué)法，能夠讓學(xué)員在短時間內(nèi)接觸更多真實(shí)病例，在實(shí)戰(zhàn)中培養(yǎng)臨床思維。

2 基于PACS的PBL教學(xué)法的具體實(shí)施

2.1 課前準(zhǔn)備階段

2.1.1 提出問題 參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》設(shè)計(jì)問題，以阻塞性黃疸為例，教師提前1～2周提出問題：黃疸的病因，阻塞性黃疸的臨床及超聲表現(xiàn)、超聲診斷要點(diǎn)、鑒別診斷，超聲的應(yīng)用價值。

2.1.2 分組教學(xué) 根據(jù)學(xué)員特點(diǎn)搭配分組，保持各組綜合水平相當(dāng)，2～3人一組，一般選擇高年資和低年資學(xué)員搭配，高年資學(xué)員具有一定學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，既可以指導(dǎo)低年資學(xué)員，又可以培養(yǎng)帶教能力。如果討論的病種范圍較廣，可給每組一個側(cè)重點(diǎn)收集問題，如對于阻塞性黃疸，可按照肝內(nèi)膽管梗阻、肝門部梗阻、肝外膽管梗阻3個方向?qū)Ω鹘M進(jìn)行要求。

2.1.3 收集資料 學(xué)員根據(jù)課前提出的問題，利用一周時間查閱、收集相關(guān)資料，利用PACS收集阻塞性黃疸病例，通過瀏覽病例對資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，提出疑問以備討論。在收集資料和查閱文獻(xiàn)過程中，可培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、思考問題能力。

2.1.4 教師案例準(zhǔn)備 PBL教學(xué)中案例的選擇非常重要。案例是討論的主線，既要能夠揭示本質(zhì)，又要具有趣味性，有自然的關(guān)聯(lián)和肯定的答案。案例是真實(shí)的，但可以根據(jù)教學(xué)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.2 課堂討論階段

2.2.1 精心設(shè)計(jì)問題 PBL教學(xué)中，教師設(shè)計(jì)一系列問題，要求學(xué)員通過交流討論、相互質(zhì)疑等，達(dá)到解決問題的目的。問題應(yīng)由易到難、由點(diǎn)到面、層層深入，激發(fā)學(xué)員探究興趣。在關(guān)于阻塞性黃疸的討論中，教師與學(xué)員一同探討該病的臨床表現(xiàn)和常見體征，從PACS中選擇病史較為詳細(xì)的檢查申請單，讓學(xué)員對該病有一個初步印象，這是因?yàn)椴∈穼Τ曉\斷有重要參考價值。之后結(jié)合超聲影像資料討論，提供規(guī)范掃查的動態(tài)圖，讓學(xué)員得出初步診斷，通過超聲檢查排除內(nèi)科性黃疸，培養(yǎng)快速、準(zhǔn)確分析梗阻部位的能力，利用靜態(tài)圖，如肝內(nèi)膽管、膽囊及膽囊管聲像圖等，引導(dǎo)學(xué)員分析梗阻部位。（1）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張：梗阻部位考慮膽總管至壺腹部；（2）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管不擴(kuò)張：梗阻部位多在肝門部、肝總管及以上；（3）肝內(nèi)膽管、膽總管不擴(kuò)張，膽囊腫大：梗阻部位多在膽囊頸部。最后，學(xué)員按照規(guī)范格式對超聲所見進(jìn)行闡述，并提出診斷及診斷依據(jù)，教師鼓勵學(xué)員發(fā)言，適時引導(dǎo)，重點(diǎn)分析各組學(xué)員存在分歧的原因，并指出不當(dāng)之處。通過多個病例演示，引導(dǎo)學(xué)員思考這些病例的共同點(diǎn)和不同點(diǎn)，通過反復(fù)討論讓學(xué)員熟練掌握梗阻部位的判斷方法，對膽道梗阻常見病因（如膽管及胰頭腫瘤、膽道結(jié)石、膽管狹窄）做出較準(zhǔn)確的診斷[4]，對少見病因亦有一定了解。酌情增加如超聲引導(dǎo)下膽道精確穿刺等內(nèi)容，讓學(xué)員了解超聲在臨床上的重要價值，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生職業(yè)成就感。

2.2.2 嚴(yán)格要求 PBL教學(xué)中，教師由傳統(tǒng)教學(xué)的主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自學(xué)的引導(dǎo)者和監(jiān)督者。教師常常問：如果你是超聲科醫(yī)師，你應(yīng)該做些什么？怎么檢查？想到哪些疾?。繛楸苊馀茴}，要以教師準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)病例為主題，從病因、臨床表現(xiàn)、超聲診斷及鑒別診斷幾方面進(jìn)行討論。

2.3 總結(jié)階段

集體討論后，由教師對各組發(fā)言情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合病例對學(xué)員提出的問題進(jìn)行統(tǒng)一解答，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)。阻塞性黃疸的學(xué)習(xí)重點(diǎn)為梗阻部位的判斷，難點(diǎn)是梗阻病因的診斷。例如，膽管擴(kuò)張并發(fā)梗阻時，應(yīng)辨認(rèn)異常發(fā)生于膽管內(nèi)、膽管壁還是膽管外，膽管內(nèi)常見原因有結(jié)石、蛔蟲、引流管、超聲偽像，膽管壁常見原因有炎癥、腫瘤、變性，膽管外常見病因有胰頭或壺腹周圍腫瘤。如果膽囊不腫大，還要考慮膽囊本身可能的病變，如穿孔、炎癥、腫瘤、先天異常。總之，把多個散在的知識點(diǎn)變成一個樹狀的系統(tǒng)，有利于學(xué)員記憶，同時有利于培養(yǎng)學(xué)員臨床思維，使其在以后的臨床工作中一旦遇到阻塞性黃疸，就會有一個清晰的診斷思路（見圖1）。

2.4 課后實(shí)踐技能操作階段

超聲醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，動手操作不僅使學(xué)員對聲像圖的認(rèn)識更加直觀、深刻，也能提高其學(xué)習(xí)興趣。如阻塞性黃疸實(shí)踐技能操作的要點(diǎn)是讓初學(xué)者掌握追蹤管道的操作手法，待其熟練掌握后再學(xué)習(xí)對梗阻部位的十字交叉法掃查以判斷病變與膽管的位置關(guān)系、病變性質(zhì)。

3 教學(xué)效果評價

采用問卷調(diào)查法和專業(yè)能力測試。問卷內(nèi)容包括對課程安排是否滿意，這種教學(xué)方式是否可以活躍課堂氣氛，能否引導(dǎo)學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際，是否有助于理解教學(xué)內(nèi)容，是否有助于自主思考，是否有利于提高綜合分析問題能力，是否有利于培養(yǎng)實(shí)踐操作能力等[5]。課后進(jìn)行專業(yè)能力測試，包括理論考試、聲像圖分析、疑難病例討論。試題要貼近臨床，難度適中。學(xué)員普遍認(rèn)為該教學(xué)方式激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了分析問題能力，有助于其掌握疾病超聲影像特點(diǎn)。

4 需要注意的問題

通過PACS可調(diào)取各科室患者的相關(guān)資料，但用于教學(xué)的資料要規(guī)范，圖像質(zhì)量要高，最好還要有規(guī)范操作的視頻，這就要求各科室尤其是超聲科醫(yī)師養(yǎng)成規(guī)范存圖的習(xí)慣，以建立高質(zhì)量的超聲診斷學(xué)教學(xué)資源庫[6]。PACS除了能提供優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)庫資源外，還適用于各種教學(xué)方法，如PBL教學(xué)法、以病例為導(dǎo)向教學(xué)法，這就需要師生投入更多精力，同時，也對帶教教師提出了更高要求，教師除了要有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還要熟悉案例，能較好地把控課堂節(jié)奏。在課堂討論環(huán)節(jié)，每個學(xué)員均要參與，以鍛煉語言表達(dá)、歸納總結(jié)、人際溝通能力。

圖1 阻塞性黃疸的超聲診斷思路

綜上所述，PACS現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院，充分利用PACS的優(yōu)勢進(jìn)行PBL教學(xué)，能調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)積極性和主動性，有利于培養(yǎng)臨床思維能力，提高規(guī)培質(zhì)量，對促進(jìn)超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)改革具有重要意義。