劉 晉，劉晶晶，魯 迪

2015年起，中央在關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列工作方案中，要求公立醫(yī)院建立高效規(guī)范的醫(yī)院運行機制，將推行日間手術列入了改善醫(yī)療服務的重點工作內(nèi)容之一。目前，國內(nèi)開展日間手術的醫(yī)療機構超過2000家，日間手術占擇期手術的比例達11%[1]。本研究旨在探討軍隊醫(yī)院開展日間手術的可行性。

1 日間手術概念

日間手術(day surgery 或 ambulatory surgery)的概念最早于1909年由蘇格蘭兒科醫(yī)生James Nicoll提出，是指手術患者在入院前完成術前檢查、麻醉評估、預約好手術時間后，當日入院，當日手術，然后24 h內(nèi)出院的一種手術模式。中國日間手術合作聯(lián)盟2015年提出日間手術的定義是：日間手術指患者在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成手術或操作。并特別指出日間手術不含門診手術，日間手術由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h[2]。

2 日間手術組織管理模式

我國目前按照醫(yī)療機構運行的管理模式，主要分為集中、分散及混合管理模式。集中管理模式是設立日間手術中心，有獨立的手術室和病房，手術科室將患者集中到日間手術中心，按照一體化管理流程收住院、安排手術、護理和隨訪；分散管理模式是醫(yī)院不設立日間手術中心，沒有獨立的手術室和病房，手術科室分別收治、護理和隨訪，在醫(yī)院大手術室按擇期手術流程完成手術；混合管理模式則是醫(yī)院設立日間手術中心，有獨立的病房，手術預約及隨訪由日間手術中心負責，手術科室可以分配患者到日間手術中心及科室日間病房，在醫(yī)院大手術室統(tǒng)籌優(yōu)先安排手術[3]。軍隊醫(yī)院應結合現(xiàn)有的整體資源，發(fā)揮學科優(yōu)勢，探索適合自身發(fā)展的、規(guī)范化的日間手術管理模式。

3 日間手術支付方式

近年來，全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，醫(yī)保報銷政策在一定程度上影響著患者的就醫(yī)方式。日間手術可緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象，對緩解醫(yī)保基金壓力起到一定的作用。但是，在醫(yī)保支付方式上還沒有統(tǒng)一的要求，有的按照門診手術收費，有的按照住院手術收費，有的將術前門診的檢查費用一并納入當日手術費用進行支付，還有的按單病種付費[2]。然而，隨著醫(yī)保體系的進一步健全，針對日間手術制訂的專項支付政策會更加突出合理性和科學性，軍隊醫(yī)院在取得醫(yī)保政策支持的基礎上，應主動適應醫(yī)保改革，建立以質(zhì)量和效益為中心的運行機制，促進日間手術良性發(fā)展。

4 軍隊醫(yī)院開展日間手術可行性分析

4.1 符合醫(yī)改趨勢的政治方向 隨著醫(yī)療體制改革的深入推進，要求醫(yī)院在控制醫(yī)藥費用、簡化就醫(yī)流程的同時，為患者提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務，在這種形勢下，日間手術縮短了住院等候時間和治療時間，提高了床位周轉率和利用率，真正順應了改革方向和環(huán)境，促進軍隊醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務的多元化發(fā)展。

4.2 符合內(nèi)涵質(zhì)量的發(fā)展方向 日間手術的開展需要外科微創(chuàng)、麻醉技術及疼痛控制等過硬的醫(yī)療護理技術支持，并對技術的要求很高。如日間手術需要各種麻醉方式和監(jiān)測手段的廣泛介入，麻醉技術不同于門診手術的局部麻醉。所以開展日間手術是在更高水平上提高質(zhì)量、改善服務、加強內(nèi)涵建設的重要舉措。

4.3 符合精細管理的經(jīng)濟方向 據(jù)統(tǒng)計，日間手術與常規(guī)手術相比，住院費用減少20%～40%[4]。現(xiàn)役軍人實行免費治療，但軍隊醫(yī)療經(jīng)費總體投入是固定的，降低住院醫(yī)療成本，繼而增加衛(wèi)勤保障、基層巡診和傳染病防治等衛(wèi)生經(jīng)費投入，提高了軍隊衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的使用效益。同時也提高了醫(yī)務人員工作效率和設備使用率，有利于醫(yī)院提高核心競爭力，出色完成各項保障任務。

4.4 符合姓軍為兵的服務方向 部隊患者通過日間手術的綠色通道，在短時間內(nèi)完成術前檢查和預約，開展常見疾病手術治療，手術后如身體情況允許可以當天離院回部隊休養(yǎng)。在營區(qū)熟悉的環(huán)境中休養(yǎng),不僅在飲食、睡眠、早期活動等方面都有助于康復，也緩解了官兵因手術造成的緊張和不安的心理，還降低了同醫(yī)院其他患者之間交叉感染的風險，減少了陪護所投入的時間和精力，一定程度上給基層管理帶來了方便。

5 軍隊醫(yī)院開展日間手術的思考

5.1 加強先進管理理念的學習 組織醫(yī)療、護理和管理人員到成功運行日間手術的醫(yī)院參觀學習，結合軍隊醫(yī)院的實際，有計劃、分階段地從人員配置、硬件設施、績效分配等方面制定出適合本院的管理流程和實施方案。關注日間手術學術交流，聚焦前沿技術、國家相關政策、專業(yè)動態(tài)和國內(nèi)外學術信息等。

5.2 選擇合適病種 目前，國內(nèi)已開展的日間手術種類涵蓋了普外科、骨科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等外科科室近60%的手術類型[5]，選擇某個疾病的標準手術是日間手術順利開展的關鍵。如在軍隊醫(yī)院長期開展的腹腔鏡下闌尾切除術、腹腔鏡下疝氣修補術、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，療效確切、流程安全、手術程序相對固定，便于統(tǒng)一標準和管理。建議日間手術開展的初期階段，選擇此類創(chuàng)傷和手術風險較小的病種，隨著經(jīng)驗積累，逐步增加手術的難度，擴大日間手術病種。

5.3 合理調(diào)配資源 開展日間手術需要手術、麻醉和護理技術的配合，需要門診、輔診科室、收費、信息的聯(lián)動支持，需要獨立的病房、手術間硬件配置，需要相應的手術患者準入、醫(yī)師準入、病種準入等準入制度、術前術后評估及隨訪等管理規(guī)范[6]。因此，日間手術的開展涉及醫(yī)院多個部門之間的縱向管理與橫向協(xié)調(diào)，是一個需要不斷深化完善的過程。軍隊醫(yī)院依托改革規(guī)劃，緊貼職能任務，在完成部隊衛(wèi)勤保障任務的前提下，合理配置軍隊醫(yī)療衛(wèi)生資源服務于駐地群眾，保障日間手術的開展，能夠促進技術力量和服務水平的全面提升。

5.4 加強醫(yī)護合作 雖然日間手術在院時間短，服務流程較擇期手術患者簡化，但日間手術中心醫(yī)護人員的工作內(nèi)容和職能并未簡化。為了保證服務質(zhì)量，需要各個環(huán)節(jié)的無縫銜接和各項技術的標準操作，在此過程中護理人員應發(fā)揮重要作用[7]。特別是在日間手術患者的預約、手術安排、手術配合、與醫(yī)師和患者的溝通、隨訪、病房管理等工作中。日間手術醫(yī)護合作的效果直接決定日間手術效率。

5.5 建立隊屬醫(yī)院和衛(wèi)生隊一體化協(xié)作模式 由于日間手術有嚴格的準入和評估制度，出院后病情觀察與處理屬于常規(guī)技術，所以，衛(wèi)生隊醫(yī)護人員完全可以保障后續(xù)治療護理的安全，隨時宣教手術、護理和康復問題，更好緩解日間手術患者因自身知識不足、住院時間短而引起的術后憂慮。另外，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生隊與隊屬醫(yī)院的協(xié)同作用，提供對衛(wèi)生隊所屬醫(yī)務人員進行日間手術知識和無菌換藥技術培訓，建立轉診制度，完成服務質(zhì)量評價，使部隊患者就醫(yī)更方便、更省時省力。

總之，日間手術是一種醫(yī)療模式創(chuàng)新，具有提高醫(yī)療資源使用效率、更加方便患者、節(jié)約費用的優(yōu)勢。作為軍隊醫(yī)院，日間手術符合實戰(zhàn)化訓練技術要求，開展日間手術試點，從實踐中探索經(jīng)驗，對提高衛(wèi)勤保障能力具有重要意義。