劉 勇，陳國川，張富寧，俞 瑋，林明吾，趙 磊

先天性并指畸形是指相鄰指間軟組織和(或)骨骼不同程度的融合，是最常見的手部先天性畸形之一，通常是由指蹼間隙形成障礙和手指分化異常所致，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并其他復(fù)雜畸形[1]。并指手術(shù)治療的關(guān)鍵不僅包括功能重建，還包括恢復(fù)類似正常指蹼的外形。目前，用于指蹼重建的手術(shù)方法很多，包括簡單的Z成形、三角瓣、四瓣成形、矩形瓣或蝴蝶瓣以加深或延長現(xiàn)有指蹼等。近年來，以掌背推進(jìn)瓣為核心的指蹼重建術(shù)因能動員更多皮膚來重建指蹼，臨床中應(yīng)用逐漸增多，如高偉陽等[2]設(shè)計出五邊形瓣重建指蹼，可使指蹼側(cè)壁得到充分覆蓋。2013-02至2016-12，筆者在傳統(tǒng)五邊形皮瓣的基礎(chǔ)上，以掌背動脈穿支血管為蒂，設(shè)計掌背五邊形穿支血管蒂皮瓣，對28例單純性并指的患兒，一期重建指蹼32個，術(shù)后效果較為滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒28例中，男15例，女13例，年齡1～4歲，平均2.5歲。右手16例，左手12例；其中4例有并指畸形遺傳家族史。中、環(huán)指并指畸形15例，環(huán)、小指并指畸形3例，示、中指并指畸形10例；完全并指18例指蹼，不完全并指10例，均為相鄰并指指間軟組織融合畸形；共應(yīng)用掌背五邊形穿支血管蒂皮瓣重建指蹼32個。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)在靜脈強(qiáng)化+臂叢麻醉下進(jìn)行，上臂氣囊止血帶止血，均在不驅(qū)血情況下手術(shù)。

(1)皮瓣設(shè)計：于相鄰兩指近節(jié)背側(cè)(即正常指蹼對應(yīng)的區(qū)域)設(shè)計五邊形穿支血管蒂皮瓣，皮瓣分為五個角，即一個遠(yuǎn)端頂角，兩個側(cè)角，兩個基底角，皮瓣遠(yuǎn)角頂點(diǎn)與近節(jié)指骨中點(diǎn)平面(即正常指蹼掌側(cè)緣平面)大致平齊，皮瓣兩個側(cè)角頂點(diǎn)在遠(yuǎn)角頂點(diǎn)與掌指關(guān)節(jié)背面中點(diǎn)連線平面(相當(dāng)于正常指蹼背側(cè)緣)達(dá)指正常側(cè)背側(cè)緣，兩個基底角頂點(diǎn)分別在并指相鄰兩個掌指關(guān)節(jié)背面中點(diǎn)[2]。

(2)分離指體部：兩指間設(shè)計鋸齒切口，其中背側(cè)切口近端與皮瓣遠(yuǎn)角相連。掌側(cè)鋸齒切口近端在兩指間中線近掌指關(guān)節(jié)指橫紋處(即平或略低于正常指蹼掌側(cè)緣)。

(3)指蹼重建：按設(shè)計切開皮瓣四邊，達(dá)伸肌腱膜，在伸肌腱腱膜淺面進(jìn)行分離，先從兩側(cè)角向中間切取，遠(yuǎn)側(cè)緣略向近端斜行向深部分離，注意保護(hù)細(xì)小的從深部向皮膚走行的掌背動脈穿支血管，假如看到細(xì)小穿支血管則停止向近端游離皮瓣，皮瓣分離即告完成。分離并指后，直接縫合指側(cè)方創(chuàng)面。指背供區(qū)創(chuàng)面直接縫合后，指蹼?yún)^(qū)創(chuàng)面也正好是五邊形，指背皮瓣推移至指蹼?yún)^(qū)，遠(yuǎn)側(cè)角與掌側(cè)切口近點(diǎn)縫合，皮瓣兩側(cè)角分別與兩指的基底部創(chuàng)面的頂點(diǎn)縫合。所有切口均采用5-0微創(chuàng)縫合線(吸收快)。為避免術(shù)后指體對皮瓣的蒂部擠壓，可將敷料充填在所重建指蹼的表面，使分離的兩指完全隔離。

1.3 評定方法 對患者臨床治療效果(皮瓣成活率)、手功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率、指蹼形態(tài)學(xué)觀察和患兒家長的滿意度進(jìn)行觀察與分析。其中，手功能采用《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行評分，分為優(yōu)秀、良好、可3個級別，優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

1.4 結(jié)果 術(shù)后平均隨訪18個月(12～24個月)，皮瓣最大面積2.5 cm×2.0 cm，最小面積1.5 cm×1.0 cm。28例32個指蹼一期重建，無植皮，皮瓣術(shù)后無壞死、感染及遠(yuǎn)期指蹼爬行等并發(fā)癥；2個出現(xiàn)增生瘢痕，略影響美觀效果，但指蹼未受明顯影響，屈伸指功能良好，余30個指蹼大小適中，外形正常，掌指關(guān)節(jié)活動良好，未出現(xiàn)手指屈曲畸形，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，對分指后的手功能進(jìn)行評定：優(yōu)27個，良3個，可2個，優(yōu)良率達(dá)93.75%。

2 討 論

2.1 指蹼及掌背動脈穿支血管特點(diǎn) 2、3、4 指蹼正常是由掌側(cè)緣、背側(cè)緣、相鄰兩指指根圍繞成的一沙漏樣結(jié)構(gòu)，平面長度約為寬度的兩倍，背側(cè)掌淺橫韌帶表面以45°下降至遠(yuǎn)端指蹼掌側(cè)緣即近側(cè)指橫紋，指蹼掌側(cè)緣與掌指關(guān)節(jié)橫紋協(xié)調(diào)形成平滑的掌側(cè)屈褶線，指蹼游離緣是一個扁薄的凹陷弧形，第2和第4指蹼比第3指蹼寬，這使得食指和小指可外展的程度更大；第1指蹼是一個廣大的、菱形的寬闊皮膚[4]。指蹼皮膚特點(diǎn)是掌側(cè)皮膚無毛和背側(cè)皮膚質(zhì)薄、柔軟及舒展活動度好，更好的適應(yīng)了手指屈、伸、抓、捏、內(nèi)收、外展及對掌等特性[1]。掌背動脈共有4 條，通常于背側(cè)骨間肌的兩起點(diǎn)間發(fā)源于掌心動脈或者腕背動脈網(wǎng)，于背側(cè)骨間肌淺面、伸肌腱及深筋膜的深面向遠(yuǎn)端走形，沿途可發(fā)出數(shù)條皮支在伸肌腱間穿出至皮膚，掌背動脈行至腱聯(lián)合以遠(yuǎn)通常會發(fā)出一返皮支營養(yǎng)其近端皮膚，掌背動脈再向遠(yuǎn)端經(jīng)指蹼動脈與位于各手指掌側(cè)的指固有動脈形成交通，并發(fā)出至指背的分支[5]。掌背動脈遠(yuǎn)端和指蹼動脈在掌骨頸背側(cè)吻合，且均有多條穿支發(fā)出，該處穿支在皮下走行距離長，能允許其表面皮膚向遠(yuǎn)端滑行較長距離，據(jù)解剖測量，皮瓣向遠(yuǎn)端滑移距離平均可達(dá)2 cm[6]。

2.2 設(shè)計原理 對于先天性并指畸形，手術(shù)分指矯形的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于重建類似正常的指蹼，五邊形皮瓣因其質(zhì)地柔軟且具有一定的舒展性，是重建指蹼的最佳選擇之一。傳統(tǒng)矩形瓣或三角瓣修復(fù)指蹼后，在指根部遺留兩個近似菱形或三角形創(chuàng)面，五邊形皮瓣的設(shè)計原理可以理解為在傳統(tǒng)矩形皮瓣或三角瓣的兩個腰部附加兩個三角瓣，以修復(fù)指根部的皮膚缺損，而這兩個三角瓣從指背移向指根部側(cè)方的過程則如同V-Y推進(jìn)皮瓣，由于指背部皮膚在縱向上有較大的松弛度，易于直接縫合，而指背創(chuàng)面的直接縫合又正好縮小了指根部創(chuàng)面的面積，并最終形成一個五邊形的創(chuàng)面。在五邊形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后，中間部分形成指蹼的基底，并完成指蹼坡度的重建，而兩翼則沿指根部向背側(cè)折起，完成整個指蹼的立體重建[2]。傳統(tǒng)上的五邊形皮瓣以筋膜血管網(wǎng)供血，未帶知名血管供血，本質(zhì)屬于筋膜皮瓣，而本組皮瓣在常規(guī)五邊形皮瓣設(shè)計基礎(chǔ)上以掌背動脈穿支血管為蒂，增加了皮瓣血供，理論上皮瓣增加了一套供血系統(tǒng)，成活率更高。

2.3 注意事項 掌背五邊形掌背動脈穿支血管蒂皮瓣以掌背動脈的遠(yuǎn)端穿支血管及周圍筋膜組織為蒂部，血供來源于知名掌背動脈的指蹼交通支和筋膜組織，有兩套供血系統(tǒng)保證其血供穩(wěn)定。先天性并指畸形的手術(shù)操作雖然相對簡單，但如果操作不當(dāng)亦可出現(xiàn)較多并發(fā)癥，主要包括分離皮瓣過程中皮瓣與皮下組織分離、蒂部縫合或包扎過緊引起循環(huán)障礙、所設(shè)計的皮瓣角度太小造成皮瓣尖端壞死等，因此皮瓣設(shè)計應(yīng)合理，皮瓣銳性切取，并同時結(jié)扎出血點(diǎn)及需切斷的靜脈血管，皮瓣縫合后，應(yīng)使手指盡量外展，指蹼間用厚而軟的無菌敷料隔開，包扎時適度加壓，使皮瓣與基底充分貼合而不影響血運(yùn)為標(biāo)準(zhǔn)。因幼兒血管穿支較細(xì)不易顯露，過多或刻意的分離暴露穿支血管很容易損傷血管，導(dǎo)致皮瓣壞死。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量不要過多地分離皮下組織，并且注意保留穿支血管周圍的筋膜組織，以起到通過筋膜組織保護(hù)穿支血管的的作用[7]。對于術(shù)后增生性瘢痕或瘢痕結(jié)節(jié)的形成，其病因包括遺傳、各種理化等較多因素且尚不明確，其本質(zhì)上是一種良性的纖維增生性病變，病理學(xué)水平上具有類似惡性腫瘤局部侵襲性生長的特性和較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，往往不同程度的超過原傷口的界限。目前瘢痕疙瘩的治療以手術(shù)切除為主，以及多種輔助療法包括放射、壓力衣、激光硅凝膠等，但療效不可靠且有一定比例的復(fù)發(fā)，嬰幼兒生長發(fā)育迅速，但疤痕組織明顯慢于正常組織。因此，不僅會直接影響手術(shù)的近期治療效果，而且隨著年齡增加，影響可能會更加明顯[8]。對此，臨床中盡量避免醫(yī)源性因素對此并發(fā)癥的影響，術(shù)前必須如實詳細(xì)告知患兒家屬這一并發(fā)癥，知情同意并簽署知情同意書。

筆者認(rèn)為，掌背五邊形穿支血管蒂皮瓣重建指蹼，具有手術(shù)較為簡單，皮瓣血供可靠成活率高、重建指蹼外形、功能與正常指蹼相似等優(yōu)點(diǎn)，是先天性并指畸形一期指蹼重建的較好方法之一。但本研究的不足之處在于本組病例數(shù)較少，而且隨訪時間較短，隨患兒生長發(fā)育長期療效尚需進(jìn)一步的隨訪觀察。