胡仁健，秦紅軍，程 剛，唐 榮，魏 來，郭 愷

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌和胰頭癌等的根治手段，但由于胰腺及十二指腸位置深，同時(shí)毗鄰主要器官和血管，被稱為攀越“喬戈里峰式”的手術(shù)。而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)更被譽(yù)為微創(chuàng)外科時(shí)代腹腔鏡外科醫(yī)師心中的“珠穆朗瑪峰”[1]。隨著手術(shù)器械的完備和微創(chuàng)外科操作技術(shù)的不斷提高，我院從2016-05至2018-11對36例患者行LPD，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中，男20例，女16例，年齡34～56歲。臨床診斷：十二指腸乳頭癌9例，膽總管下端癌11例，壺腹部腫瘤4例，胰頭癌10例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。術(shù)前均行增強(qiáng)CT、MRI、腹部彩超、超聲內(nèi)鏡等檢查，均行腫瘤、腸系膜上血管和門靜脈血管等數(shù)字化成像，未見有腫瘤侵犯腸系膜上動靜脈和門靜脈，無嚴(yán)重心肺功能障礙。其中4例總膽紅素大于171.1 μmol/L，最高達(dá)359.1 μmol/L，行經(jīng)皮肝穿膽管引流(percutaneous transhepatic bile duct drainage，PTCD)。體質(zhì)量指數(shù)(body.mass.index,BMI)大于25者19例。合并糖尿病5例，高血壓3例，術(shù)前均控制血壓和血糖達(dá)正常水平。

1.2 手術(shù)方法 采取“雙主刀”模式，沿胃結(jié)腸韌帶超聲刀切開，解剖出胃網(wǎng)膜右血管離斷，降解結(jié)腸。在胰腺下緣，尋找腸系膜上靜脈，然后向其頭側(cè)游離至胰頸下，在胰頸下建立隧道(注意變異胰后靜脈匯入腸系膜上靜脈而撕裂出血)。超聲刀解剖十二指腸至幽門下3～4 cm，用腔鏡切縫在距幽門2～3 cm處切斷十二指腸(保留幽門胰十二指腸切除)。解剖出胃、十二指腸動脈，鉗夾后切斷，Kocher切口解剖十二指腸(游離十二指腸降段和水平段時(shí)注意保護(hù)空腸第一靜脈，空腸第一靜脈開口于腸上膜上靜脈左后壁)。距Treitz韌帶20 cm處切段空腸，超聲刀游離空腸近端和十二指腸水平段。沿腸系膜下血管右側(cè)緣，超聲刀解剖胰腺鉤突，鉗夾回流入腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈分支血管。沿門靜脈右側(cè)解剖至肝總管處，整體切除標(biāo)本，放入標(biāo)本袋后，擴(kuò)大臍下切口，取出標(biāo)本，重新建立氣腹。胰管內(nèi)置入硅膠管，胰腸重建采用“洪氏一針法”吻合。距胰腸吻合口15～20 cm處行肝總管空腸吻合，采用可吸收外科縫線(倒刺線)從肝總管后壁雙針往左、右兩側(cè)吻合至膽肝總管前壁。距肝總管吻合口遠(yuǎn)端，40～45 cm處行保留幽門的腸腸或胃腸吻合。吻合完畢，檢查無瘺膽(吻合口處蘸盡放置小紗布半張觀察)和出血后。胰腸吻合下、左肝緣下，溫氏孔各置引流管1根，至腹壁引出，縫合切口。

1.3 結(jié)果 36例中34例在腹腔鏡下完成腫瘤切除和重建，2例因靜脈撕裂出血較多，置入藍(lán)碟，在開腹手術(shù)輔助下控制出血后完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(420±93.35)min，術(shù)中出血量(360±173)ml。胃排空延遲4例，其中輕度2例，中度1例，重度1例，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持、溫鹽水洗胃、針灸等方法，胃功能均回復(fù)正常。胰瘺3例，均為A級瘺(生化瘺)，經(jīng)非手術(shù)治療治愈。乳糜瘺1例，口服大分子物質(zhì)泛影葡銨后治愈。無腹腔感染、腹腔出血發(fā)生。術(shù)后第2天開始試餐進(jìn)食。所有病例均隨訪，無瘤生存期>6個(gè)月的共27例。

2 討 論

1992年，美國醫(yī)師Goger等[2]完成世界第1例LPD，2002年我國成功實(shí)施第1例LPD以來，LPD開始在臨床開展[3]，并逐步成為微創(chuàng)外科的常規(guī)手術(shù)模式。筆者認(rèn)為，在開展初期，為建立信心和掌握腔鏡下切除和重建的流程和技術(shù)，應(yīng)從容易切除的膽管下端癌、壺腹周圍癌、十二指腸乳頭癌、胰頭癌(<3 cm)開始，這類患者由于病灶小，胰管多有擴(kuò)張，無血管侵犯，可減少腔鏡下切除的難度。我院初始開展LPD時(shí)建立一個(gè)有豐富腔鏡肝葉切除、脾切除、膽腸吻合和PD手術(shù)的團(tuán)隊(duì)，在各大醫(yī)學(xué)大中心觀摩學(xué)習(xí)并請經(jīng)驗(yàn)豐富的LPD團(tuán)隊(duì)來院進(jìn)行手術(shù)，跟臺學(xué)習(xí)，并完善各種腔鏡手術(shù)器械，建立圍術(shù)期管理小組，縮短了學(xué)習(xí)時(shí)間。

完善的術(shù)前檢查和血管成像，是保證手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)。高質(zhì)量的CT檢查和血管重建數(shù)字化成像技術(shù)，對腫瘤的可切除性具有重要的參考價(jià)值[3-5]。本組36例行LPD患者，術(shù)前均行3.0T MRI和動態(tài)500層螺旋CT檢查，并進(jìn)行腫瘤、血管等三維數(shù)字化重建，了解腫瘤是否侵犯腸系膜動、靜脈、門靜脈，并了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。即使一些病灶未見血管侵犯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與重要血管也有炎性反應(yīng)黏連，在剝離黏連時(shí)易撕裂血管而出現(xiàn)大出血。本組2例放置藍(lán)蝶輔助控制出血就屬此類情況。

消化道的重建是LPD的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。LPD消化道重建包括胰腺重建、膽腸吻合和胃腸吻合，由于均要求在密閉的狹窄空間內(nèi)完成，和PD相比，難度相對增大。其中最為復(fù)雜的是胰腺重建，也是最易引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟。LPD的胰腺重建方式有胰腸(PJ)或胰胃吻合(PG)[6]，但主要采取PJ吻合。其中應(yīng)用較多的三種PJ吻合即胰管對空腸粘膜PJ吻合、捆綁式PJ吻合和套入式PJ吻合[7]。2014年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會發(fā)布《胰腺切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》，認(rèn)為臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己熟悉的方式提高吻合質(zhì)量是減少胰瘺發(fā)生的關(guān)鍵[8]。筆者在開展PD和LPD過程中，采用“洪氏一針法”，“洪氏一針法”是根據(jù)“瘺管愈合”學(xué)說創(chuàng)建的一針法胰管縫合技術(shù)，由于重建方便，不受胰管大小限制，利于初學(xué)者掌握[9]。當(dāng)然，沒有哪種術(shù)式能運(yùn)用所有情況，也沒有哪種PJ吻合技術(shù)絕對安全。所以筆者認(rèn)為采用自己最熟悉及個(gè)體化方案，不失為一種胰腸吻合策略。

LPD術(shù)后最常見的并發(fā)癥是胰瘺和胃排空延遲[10]，其次是出血、膽瘺、乳糜瘺和腹腔感染等。LPD術(shù)后胰瘺的原因眾多，其中，與飲酒史、手術(shù)時(shí)間長、軟胰、糖尿病、肥胖、肝功、黃疸等因素有關(guān)，邢中強(qiáng)等[11]認(rèn)為BMI是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)BMI>25時(shí)，術(shù)后容易發(fā)生胰瘺。也有專家認(rèn)為，軟胰和手術(shù)時(shí)間長是LPD術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本組A級瘺經(jīng)過生長抑素抑制胰酶分泌，營養(yǎng)支撐，引流管沖洗引流等治療后均治愈出院。

胃排空延遲在LPD、PD術(shù)后常見。筆者在LPD、PD手術(shù)第2天常規(guī)運(yùn)用促胃動力藥物，取得一定效果。同時(shí)對A級胃排空延遲患者予以心理疏導(dǎo)，采用小茴香加鹽炒熱后敷肚，針灸等治療后迅速恢復(fù)胃動力。膽瘺的發(fā)生主要與肝管過度剝離、肝管壁薄、黃疸重、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)，筆者術(shù)中對肝管不過度剝離，保證肝管血供，對置PTCD管引流的患者繼續(xù)引流，待吻合口愈合，造影無膽瘺的撥除PTCD管。乳糜瘺發(fā)生主要與胰腺后緣淋巴管縱橫交錯(cuò)，向多個(gè)方向回流，切除胰十二指腸后小淋巴管未閉合而引起，筆者采用口服泛影葡胺等大分子物質(zhì)治療，乳糜瘺得以迅速緩解并治愈。

總之，LPD作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，與PD相比，具有創(chuàng)傷小，病發(fā)癥少，胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被外科醫(yī)師逐漸接受。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，LPD可能會成為治療膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌和胰頭癌等的首選方法。