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        脊柱外科教學(xué)中微創(chuàng)理念與技術(shù)的培養(yǎng)

        2019-12-22 17:11:16胡志軍
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2019年20期
        關(guān)鍵詞:脊柱外科微創(chuàng)

        胡志軍

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州 310016)

        微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、數(shù)字化、智能化是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的重要標(biāo)志[1]。在脊柱外科領(lǐng)域,得益于現(xiàn)代外科技術(shù)和設(shè)備進(jìn)步,脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速。經(jīng)皮技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、通道技術(shù)、小切口技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)為脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域的五大主要方向[2]。理論上,微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展需要有開(kāi)放手術(shù)的基礎(chǔ),但是部分傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代,目前的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師已很少有機(jī)會(huì)積累這些傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn),同時(shí),微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng),微創(chuàng)技術(shù)操作訓(xùn)練是骨科醫(yī)師成長(zhǎng)中必不可少的環(huán)節(jié),因此進(jìn)行系統(tǒng)合理的脊柱微創(chuàng)理念和技術(shù)培養(yǎng)非常重要,也成為脊柱外科教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題[3]。

        1 樹(shù)立正確的微創(chuàng)理念

        微創(chuàng)理念始終貫穿于脊柱外科發(fā)展歷史,早在公元前4世紀(jì),古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates就告誡醫(yī)生“不要做得太多”;我國(guó)古代已有金針拔骨法整復(fù)骨折移位,這里面也蘊(yùn)含微創(chuàng)意識(shí)。近代骨科學(xué)中許多理論無(wú)不滲透著微創(chuàng)意識(shí)?!癆O”理論中的盡量保護(hù)軟組織是微創(chuàng)意識(shí)的鮮明表達(dá)。20世紀(jì)30年代“AO”原則發(fā)展到“BO”原則的骨折治療,從強(qiáng)調(diào)骨折的直接解剖復(fù)位到骨折的間接功能復(fù)位,強(qiáng)調(diào)骨折塊間加壓固定到彈性固定,強(qiáng)調(diào)機(jī)械穩(wěn)定固定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性的生物學(xué)固定,強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)技術(shù)操作等,均顯示了微創(chuàng)意識(shí)的提高。

        近年來(lái),微創(chuàng)技術(shù)不斷革新,微創(chuàng)理念逐漸深入人心。在教學(xué)過(guò)程中,要讓年輕醫(yī)師明確微創(chuàng)的內(nèi)涵。微創(chuàng)是全身與局部相結(jié)合的整體性概念,手術(shù)切口不在于大小,亦不以美容為主,而是在手術(shù)療效不低于傳統(tǒng)手術(shù)的前提下,盡可能減小正常組織結(jié)構(gòu)的損傷。微創(chuàng)理念與微創(chuàng)技術(shù)互為表里,微創(chuàng)技術(shù)是微創(chuàng)理念的具體體現(xiàn)[4]。只有樹(shù)立了正確的微創(chuàng)理念,才能在診斷上要求更準(zhǔn)確、在治療上要求更完善、在手術(shù)操作上要求更安全,才能在日后的臨床工作中采用脊柱外科微創(chuàng)技術(shù),研究探索新的入路方式、手術(shù)方法,順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),成為一名符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的合格醫(yī)師[5]。

        2 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證

        目前,經(jīng)皮技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、通道技術(shù)、小切口技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)已成為脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域的五大主要方向[2]。微創(chuàng)技術(shù)作為脊柱外科領(lǐng)域的時(shí)代寵兒,目前的發(fā)展日新月異、如火如荼,適應(yīng)證邊界不斷拓展延伸。然而,年輕骨科醫(yī)師需要明白適應(yīng)證的判斷非常重要,如果沒(méi)有掌握好適應(yīng)證,即使做的是“微創(chuàng)手術(shù)”,也未必能得到微創(chuàng)效果,反而可能是“巨創(chuàng)”[6]。不同的微創(chuàng)技術(shù)都有其相應(yīng)的適應(yīng)證,年輕外科醫(yī)師在面對(duì)不同患者、不同疾病時(shí)要綜合考慮,選擇最適合的治療方式,不隨意擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證[7]。

        近來(lái),在國(guó)內(nèi)的一些學(xué)術(shù)會(huì)議以及學(xué)術(shù)期刊的報(bào)道中,學(xué)者們津津樂(lè)道于新的微創(chuàng)入路、微創(chuàng)操作,甚至出現(xiàn)脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)“無(wú)所不能”的極端觀點(diǎn)。在臨床帶教過(guò)程中,要適時(shí)指點(diǎn)年輕醫(yī)師在掌握不同脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí),還要有責(zé)任感和冷靜清醒的頭腦,準(zhǔn)確判斷把握各種技術(shù)的適應(yīng)證,合理運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)解決臨床問(wèn)題,不盲目追求新技術(shù)。張西峰[8]通過(guò)多年的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)臨床實(shí)踐,總結(jié)了5個(gè)原則供年輕醫(yī)師參考:生命安全、手術(shù)創(chuàng)傷最小、花費(fèi)最少、手術(shù)熟練和階梯治療原則。

        3 教學(xué)實(shí)踐,以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例

        3.1 尸體解剖操作

        脊柱生理功能、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,脊柱微創(chuàng)手術(shù)切口越做越小,手術(shù)視野狹小,微創(chuàng)解剖結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有很大差異,這給年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)帶來(lái)很大困難,我科探索出可供年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)的尸體解剖課程[9]。

        為了解熟悉腰椎正后方微創(chuàng)手術(shù)入路,解剖時(shí)選擇后正中入路切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,分離淺深筋膜及肌肉,使用牽開(kāi)器向兩側(cè)撐開(kāi)肌肉組織,保留棘上韌帶、棘突、棘間韌帶,逐層剝離肌肉組織,充分顯露T12—S1雙側(cè)椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),同時(shí)仔細(xì)分離椎旁的血管、神經(jīng),暴露橫突,從椎間孔處分離顯露脊神經(jīng)根,咬除黃韌帶進(jìn)入椎管,暴露椎管后去除椎管內(nèi)脂肪組織,充分顯露椎間孔、神經(jīng)根及硬膜囊,向內(nèi)側(cè)推開(kāi)硬膜囊,暴露相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán),并進(jìn)行相關(guān)手術(shù)模擬操作。解剖課程結(jié)束后,剔除腰椎周?chē)募∪狻㈨g帶及軟組織,保留椎體骨結(jié)構(gòu)、骨連結(jié)的完整性,以便下次課學(xué)習(xí)椎體置釘技術(shù)。

        3.2 動(dòng)物活體模擬訓(xùn)練

        脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)需要實(shí)踐,紙上談兵式訓(xùn)練不能滿(mǎn)足年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求,活體操作才有實(shí)戰(zhàn)體驗(yàn)。張楠等[10]通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)動(dòng)物模擬手術(shù)方法能夠有效提高學(xué)生的臨床成績(jī),能夠直觀系統(tǒng)地讓學(xué)生掌握脊柱解剖結(jié)構(gòu)及相應(yīng)知識(shí),做到理論與實(shí)踐相結(jié)合,幫助學(xué)生更好地掌握常見(jiàn)脊柱疾病的發(fā)病機(jī)制及治療方法。

        我科探索出斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)“小豬班”模擬練習(xí)培訓(xùn)課程[11]。培訓(xùn)課程中均使用45kg左右的巴馬小香豬,此體重的小香豬體內(nèi)血管分布和腰椎解剖及大小比例等與人體相似。每只小豬配備一名資深脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行操作講解指導(dǎo)實(shí)踐,通過(guò)手術(shù)入路演示、手術(shù)操作分步驟講解、血管風(fēng)險(xiǎn)處理演示以及指導(dǎo)學(xué)員實(shí)踐等,使年輕醫(yī)師基本掌握脊柱微創(chuàng)外科通道下手術(shù)方式以及血管破裂等術(shù)中可能出現(xiàn)情況的應(yīng)對(duì)方法。

        3.3 病例討論及手術(shù)觀摩

        作為理論知識(shí)豐富、實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科,脊柱外科教學(xué)工作難度高,PBL(Problem Based Learning)教學(xué)模式成為最佳選擇之一[12]。PBL教學(xué)是以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向,以學(xué)生為主體,以小組討論為模式,在帶教教師的指導(dǎo)參與下,圍繞某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)題或具體病例問(wèn)題進(jìn)行討論研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。我科資深脊柱外科醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求,結(jié)合脊柱外科微創(chuàng)專(zhuān)科特色,指導(dǎo)年輕醫(yī)師選擇相關(guān)病例,參與該病例的診斷、治療和手術(shù)過(guò)程,最后整理資料、分析病情變化及診斷治療過(guò)程[13]。PBL教學(xué)查房成為年輕醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),以年輕醫(yī)師為主體、以資深醫(yī)師為指導(dǎo)??剖抑魅斡H自參與PBL教學(xué)查房,秘書(shū)負(fù)責(zé)教學(xué)查房的具體組織工作。該查房模式促進(jìn)了師生間的互動(dòng),激發(fā)了年輕醫(yī)師的積極性,提高了資深醫(yī)師的指導(dǎo)能力,符合微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn),是現(xiàn)在脊柱外科教學(xué)中不可或缺的重要形式。

        年輕醫(yī)師已經(jīng)樹(shù)立了良好的微創(chuàng)觀念,知曉了手術(shù)適應(yīng)證,在具備扎實(shí)的理論知識(shí)、局部解剖學(xué)知識(shí)、動(dòng)物活體解剖基礎(chǔ)的情況下,手術(shù)觀摩實(shí)踐成為重要一環(huán)。我科手術(shù)帶教主張采用先看后做、手把手教學(xué)的方式。首先,鼓勵(lì)年輕醫(yī)師觀看手術(shù)視頻和參觀手術(shù)現(xiàn)場(chǎng),熟悉患者的體位擺放、手術(shù)切口的規(guī)劃、手術(shù)人員的站位、術(shù)中各種設(shè)備器械的使用以及手術(shù)步驟。資深醫(yī)師就術(shù)中保存下來(lái)的手術(shù)視頻向年輕醫(yī)師詳細(xì)講解微創(chuàng)手術(shù)的局部解剖、手術(shù)的操作步驟,介紹各步驟的目的、原理、操作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)以及不同情況的應(yīng)對(duì)處理方式。接下來(lái)在年輕醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)操作時(shí),結(jié)合先前手術(shù)視頻引導(dǎo)其去復(fù)習(xí),使其能夠較容易地理解和掌握所學(xué)知識(shí)與手術(shù)步驟、技巧。然后年輕醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)助手階段,配合資深主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。主刀醫(yī)師手把手讓年輕醫(yī)師完成體位擺放、手術(shù)切口規(guī)劃、協(xié)助主刀醫(yī)師完成手術(shù)。在保證醫(yī)療安全、避免醫(yī)患糾紛等條件下,可在資深醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步參與臨床手術(shù)過(guò)程,甚至獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)操作,使年輕醫(yī)師在業(yè)余時(shí)間練習(xí)掌握的手術(shù)技能得以實(shí)踐,增強(qiáng)學(xué)習(xí)脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的興趣和熱情。

        4 結(jié)語(yǔ)

        目前脊柱外科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速,脊柱微創(chuàng)技術(shù)操作訓(xùn)練成為骨科醫(yī)師成長(zhǎng)中必不可少的條件。我科結(jié)合自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)以及多年醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐,主張督促年輕醫(yī)師樹(shù)立正確的微創(chuàng)理念,準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證,并以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例,總結(jié)出具有我科特色的脊柱微創(chuàng)外科實(shí)踐培訓(xùn)方式,即尸體解剖操作、動(dòng)物活體模擬訓(xùn)練和病例討論及手術(shù)觀摩。

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