劉矯連，潘慶媚，黃敏麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生條件的日益提高，臨床醫(yī)學(xué)教育模式也越來越受重視。國際醫(yī)學(xué)教育組織于2001年制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》強調(diào)，在加強醫(yī)學(xué)專業(yè)知識教育的同時，重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，把知識、能力、素質(zhì)作為人才培養(yǎng)的三大要素，因此，培養(yǎng)業(yè)務(wù)能力強、綜合素質(zhì)高的醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育工作者的重要目標。另外，由于眼科學(xué)是一門相對獨立、系統(tǒng)化的專業(yè)學(xué)科，眼科的儀器精密、檢查也相當精細，這使眼科臨床教學(xué)工作面臨一定挑戰(zhàn)[1]。因此，本研究將情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法應(yīng)用于眼科臨床教學(xué)，評估學(xué)生綜合能力，并讓學(xué)生對該教學(xué)方法進行反饋評估，以判斷該聯(lián)合教學(xué)法在眼科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，為日后眼科臨床教學(xué)改革提供參考。

1 情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式的理論基礎(chǔ)

情景模擬教學(xué)法是一種角色扮演法，是將對話練習和情景教學(xué)融為一體的模擬仿真教學(xué)方法，它能讓學(xué)生在靈活、互動地參與仿真實踐活動的同時，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習熱情與主動思考問題的能力，增強學(xué)生的職業(yè)責任感，提高學(xué)生隨機應(yīng)變與解決問題的能力[2]。Mini-CEX是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會開發(fā)的迷你臨床評價量表，目前已成為國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)院校臨床實踐考核的重要演練性工具[3]。其評估項目主要包括：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價[4]。Mini-CEX的具體實施方法為：在門、急診或住院工作中，由考官直接觀察考生對患者實施的醫(yī)療行為，詢問考生有關(guān)患者的疾病診斷、診療計劃，通過結(jié)構(gòu)式表格進行評分，并及時給予反饋[5]。由于目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張以及眼科的特殊性，讓實習生直接與患者交流并完成相關(guān)專科檢查難度較大，患者的耐受程度較低，依從性可能較差。由此可見，在這種環(huán)境下的臨床教學(xué)中，選擇一種既能讓學(xué)生真實體驗醫(yī)療實踐工作情景，發(fā)揮其主觀能動性，又能避免學(xué)生在醫(yī)療實踐過程中承受巨大心理壓力或給患者造成不必要損傷的教學(xué)方法顯得尤為重要。因此，在眼科臨床教學(xué)中，引入情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法，接受學(xué)生反饋，并觀察其教學(xué)效果。

2 情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式的教學(xué)評估設(shè)計

2.1 教學(xué)評估對象

參加2017年秋季學(xué)期眼科臨床見習的廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科2014級4個班學(xué)生，共202人。該屆學(xué)生為大四第一學(xué)期，已完成醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識系統(tǒng)培訓(xùn)及其他相關(guān)科室的臨床見習工作，具有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 師資培訓(xùn)及準備工作

自同期住院患者中抽取具有代表意義的病例，帶教教師提前熟知患者的病史、來院的疾病發(fā)展與診療經(jīng)過、一般情況、職業(yè)與文化背景等。在教學(xué)中模擬患者就醫(yī)的感受，與見習醫(yī)生交流，并配合見習醫(yī)生完成相關(guān)體格檢查，對見習醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為可提出反對與拒絕配合等意見。參與評估的指導(dǎo)教師提前系統(tǒng)接受廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院組織的關(guān)于Mini-CEX教學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)并考核合格，熟知Mini-CEX的評量項目、評量標準及評分細則，有效保證考核標準和評分尺度的一致性，增加Mini-CEX的可信度和有效性。

2.3 教學(xué)方法

自同期住院患者中抽取具有代表意義的病例，通過專業(yè)培訓(xùn)的帶教教師模擬患者，與學(xué)生進行交流提供病史資料，并配合學(xué)生完成相關(guān)眼科檢查，檢查結(jié)束后向?qū)W生展示有意義的眼科圖片資料及相關(guān)眼科?？茩z查結(jié)果及相關(guān)影像學(xué)資料等。該診療過程中，由指導(dǎo)教師觀察學(xué)生的診療行為是否規(guī)范，詢問學(xué)生對該疾病的診斷及診療計劃，針對學(xué)生不同的表現(xiàn)給予評價反饋及相關(guān)個體化建議。

2.4 評估內(nèi)容

評估內(nèi)容[6]包括以下 7 項：（1）詢問病情；（2）體格檢查；（3）知情告知；（4）臨床判斷；（5）組織協(xié)調(diào)；（6）人文關(guān)懷；（7）整體評價。

2.5 評分標準

評分標準采用9分制評分[7]。根據(jù)學(xué)生在其醫(yī)療實踐活動中是否正確運用病史詢問技巧、體格檢查操作是否規(guī)范、能否準確做出臨床判斷、能否有效向患者解釋相關(guān)病情或操作、是否體現(xiàn)了良好的人文關(guān)懷及醫(yī)德醫(yī)風、能否合理安排相關(guān)檢查與處置流程并協(xié)調(diào)好患者的不同需求等逐項給予評分，并進行整體評價給分。評分分為3個等級：1～3分，未符合要求；4～6分，符合要求；7～9分，表現(xiàn)優(yōu)秀。

2.6 互相反饋

指導(dǎo)教師在考核過程中及時根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)適當提問，引導(dǎo)其進行正確的臨床思維活動?？己私Y(jié)束時，及時將學(xué)生存在的問題反饋給學(xué)生，同時對學(xué)生的不規(guī)范行為加以指正，并親自示范正確做法，并讓學(xué)生對本次教學(xué)活動進行匿名評價反饋。

2.7 評量結(jié)果

評量結(jié)果顯示：參與本次教學(xué)評估的見習學(xué)生共202人，其中11人未符合要求；129人符合要求；62人表現(xiàn)優(yōu)秀。對未符合要求的11名學(xué)生進行個體化指導(dǎo)后再次評量，均能提高至符合要求。學(xué)生教學(xué)滿意度評價提示，98.5%的學(xué)生對情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方法感到非常滿意，1.5%的學(xué)生對該教學(xué)方法感到滿意，沒有學(xué)生不滿意。

3 情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式的效果分析

在此次應(yīng)用情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方法進行臨床教學(xué)評估、指導(dǎo)學(xué)生臨床見習工作中，我們發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)方法可操控性強，能全面評估學(xué)生臨床知識掌握情況，全方位指導(dǎo)學(xué)生的臨床見習工作，很受學(xué)生歡迎。

3.1 指導(dǎo)臨床見習的有效性

本次教學(xué)工作采用的聯(lián)合教學(xué)方法要求學(xué)生完整模擬相關(guān)的診療工作，并對其進行現(xiàn)場指導(dǎo)與評判，指導(dǎo)與評判內(nèi)容包括詢問病史方法是否合理、體格檢查操作是否規(guī)范、是否能正確得出初步診斷并開出相關(guān)輔助檢查、能否根據(jù)所有病史資料得出最終的診斷并給予正確的治療。該教學(xué)模式要求學(xué)生角色扮演完成臨床醫(yī)生接診相關(guān)患者時必須完成的所有工作內(nèi)容，能及時將學(xué)生在模擬接診工作中每一個環(huán)節(jié)存在的問題反饋給學(xué)生，并現(xiàn)場示范其正確的方法，糾正學(xué)生可能意識不到的錯誤，完善其不足的地方，讓學(xué)生能及時發(fā)現(xiàn)自身存在的問題并加以改正，能夠快捷、全面、高效指導(dǎo)學(xué)生完成臨床見習。

3.2 指導(dǎo)建立臨床思維的系統(tǒng)性

如前所述，該聯(lián)合教學(xué)方法要求學(xué)生在角色扮演過程中完成某特定疾病相關(guān)的所有診療工作，不僅要求學(xué)生能夠有效詢問病史、規(guī)范體格檢查等，還要求其在診療過程中能夠兼顧人文關(guān)懷，合理進行醫(yī)患溝通，并展現(xiàn)出良好的醫(yī)德醫(yī)風。這些綜合考察內(nèi)容要求學(xué)生能夠?qū)W以致用，在體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風、掌握醫(yī)患溝通技巧的同時，短時間內(nèi)將所學(xué)知識合理運用到臨床實踐中；同時，指導(dǎo)教師能夠現(xiàn)場指導(dǎo)糾正學(xué)生臨床實踐中存在的不合理的地方，幫助其建立起相關(guān)臨床思維，為學(xué)生日后真正的臨床診療工作打下良好的基礎(chǔ)。

3.3 可接受性

此外，該教學(xué)中，學(xué)生并不直接接觸患者，涉及患者的所有病史資料均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的帶教教師熟悉患者病史資料后通過角色扮演提供，并由他們替代患者配合學(xué)生完成體格檢查。這種教學(xué)模式既能有選擇性地讓學(xué)生重點掌握某些特定的疾病，同時在醫(yī)患關(guān)系日益嚴峻的今天，又能避免學(xué)生對患者進行欠規(guī)范的操作，給患者帶來不適與損傷。因為不用直接面對患者，學(xué)生亦能在相對輕松的環(huán)境發(fā)揮其主觀能動性，充分將所學(xué)內(nèi)容運用于臨床實踐，考核評估能更真實反映他們的水平。因此，無論是患者還是醫(yī)學(xué)見習生，他們都更樂于接受這種教學(xué)模式。

綜上分析，情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法應(yīng)用于眼科臨床教學(xué)，不僅能全面、有效、真實反映學(xué)生的臨床能力，還能讓學(xué)生在接受考核評估的同時，及時發(fā)現(xiàn)自身存在的不足并加以改正，建立良好的臨床思維，也有效避免了一些可能的醫(yī)療意外，是當前醫(yī)療環(huán)境下值得推廣的一種新型眼科臨床教學(xué)模式，同時，也為其他臨床科室的教學(xué)工作提供了一定的參考價值。