袁 偉，張志剛，王盛均

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

氣管食管瘺（Tracheo Esophageal Fistula，TEF）指氣管食管黏膜及疏松結(jié)締組織的損傷穿孔[1]。先天性畸形、各種形式的外傷、異物、肉芽腫性感染和腫瘤是氣管食管瘺最常見(jiàn)的原因，病死率高達(dá)60%[2]，外科手術(shù)修補(bǔ)縫合瘺口是TEF的首選治療方式[3]，但由于患者需要持續(xù)機(jī)械通氣，病情危重，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并且正壓通氣不利于縫合口愈合[4]，因此，目前對(duì)機(jī)械通氣過(guò)程中的TEF推薦保守療法[5]。TEF可能導(dǎo)致誤吸、感染以及敗血癥，死亡率較高[6]。外傷性氣管食管瘺患者的搶救與治療復(fù)雜而困難[7]。我科室于2018年6月15日收住一名外傷性氣管食管瘺合并頸部膿腫患者，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將患者的治療與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，15歲，于入院前40小時(shí)騎自行車時(shí)發(fā)生車禍傷，當(dāng)即感胸痛、胸悶，立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急診行胸部CT提示：縱隔氣腫。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)條件進(jìn)一步處理，立即轉(zhuǎn)來(lái)我院急診科。2018年6月15日，經(jīng)我科會(huì)診后以“縱隔氣腫”收住。入科后查體：頸部腫脹，面頸部、右側(cè)枕部、胸背部、縱隔廣泛積氣；T：38.2℃，P：135 次/分，R：27 次/分，BP：135/80 mmHg；血常規(guī)：RBC：4.22C×109/L，HGB：129 g/L，HCT：38.7%，WBC：16.61×109/L，PLT：168×109/L。診斷為：（1）胸部外傷；（2）縱隔氣腫、食管破裂；（3）縱隔感染。在多學(xué)科會(huì)診討論后，立即術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管，在急診全麻下行頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后安全返回病房。行纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)：距隆突上約3 cm氣管膜部可見(jiàn)一橫行大小約0.5 cm黏膜糜爛。之后行胃鏡見(jiàn)：進(jìn)鏡至食管距門(mén)齒18 cm處可見(jiàn)一大小約0.4 cm的瘺口，瘺口處可見(jiàn)白色分泌物涌出。2018年6月16日復(fù)查CT見(jiàn)：面頸部、右側(cè)枕部、胸背部及縱隔廣泛積氣，左側(cè)肩背部肌間隙積液，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔少量積氣。于6月16日下午行暫時(shí)性氣管切開(kāi)術(shù)、雙側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)。6月17日行鼻腸管植入術(shù)，此后給予頸部膿腫擴(kuò)大切開(kāi)引流、氣管切開(kāi)套管更換、禁食、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療。于6月22日使用文丘里加溫加濕裝置脫機(jī)，6月28日帶氣管切開(kāi)套管轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)治療。在胸外科繼續(xù)治療后，于8月4日好轉(zhuǎn)出院。

1.2 對(duì)瘺口行“擱置處理”

在積極給予抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，6月16日下午行暫時(shí)性氣管切開(kāi)術(shù)，6月17日行鼻腸管植入術(shù)。通過(guò)鼻腸管對(duì)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、盡快脫機(jī)、減少胃內(nèi)容物對(duì)呼吸道的污染、積極治療吸入性肺炎、加強(qiáng)口腔護(hù)理和人工氣道管理及促進(jìn)瘺口修復(fù)。通過(guò)搖高床頭、持續(xù)胃腸減壓，減輕胃腸脹氣、減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口對(duì)呼吸道的污染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用厄他培南到泰能再到舒普深的抗感染治療。通過(guò)鼻腸管及靜脈通道加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口愈合，積極吸除口腔及氣道分泌物。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征

患者術(shù)后積極給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸，每30分鐘監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2等生命體征，設(shè)置報(bào)警值，待病情穩(wěn)定后，改為1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄。每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，以便于判斷有無(wú)感染的發(fā)生，若體溫高，給予物理降溫30分鐘后再?gòu)?fù)測(cè)體溫。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率、心律的變化，判斷有無(wú)心律失常的發(fā)生。

2.2 人工氣道的護(hù)理

2.2.1 氣管切開(kāi)口的護(hù)理 氣管切開(kāi)后，每日氣切口無(wú)菌換藥兩次，用開(kāi)口紗布覆蓋切口，紗布保持清潔干燥，有滲血滲液時(shí)及時(shí)更換，保持氣切套管位于中立位[8]。行頸部膿腫切開(kāi)擴(kuò)大引流術(shù)后，不再用紗布覆蓋氣切口，使氣切口處于開(kāi)放狀態(tài)，氣切口有膿液時(shí)及時(shí)吸引，使氣切口保持干燥，氣管切開(kāi)一周后更換氣切套管為帶聲門(mén)下吸引的套管。

2.2.2 氣切套管的固定 妥善固定氣切套管，系帶松緊適宜，以能容納1指為宜，同時(shí)系帶保持干燥清潔，污染時(shí)及時(shí)更換。每1小時(shí)觀察一次，若患者躁動(dòng)，給予患者心理疏導(dǎo)及適當(dāng)?shù)碾p手約束，避免造成意外拔管。

2.2.3 呼吸機(jī)應(yīng)用的護(hù)理 將床頭抬高至30°～45°；每天用洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理至少兩次，每12小時(shí)進(jìn)行一次；每6小時(shí)測(cè)量一次氣囊壓，維持壓力在25～30 cmH2O；始終保持呼吸機(jī)積水杯在最低位，及時(shí)傾倒冷凝水；在更換為帶聲門(mén)下吸引的氣切套管后，每4小時(shí)進(jìn)行一次抽吸，記錄量及性狀，避免口腔定植菌下移進(jìn)入肺部。同時(shí)為避免呼吸機(jī)依賴的發(fā)生及正壓通氣對(duì)瘺口的影響，盡早脫機(jī)[9]。在患者有自主呼吸時(shí)，鍛煉自主呼吸，避免膈肌功能障礙，當(dāng) FiO2≤45%，PEEP≤5 cmH2O，PS≤8 cmH2O時(shí)，給予患者文丘里氧療脫機(jī)，加溫加濕加壓給氧，F(xiàn)iO2：40%，濕化罐溫度32℃～37℃，脫機(jī)后密切觀察患者的HR、BP、RR、SPO2、呼吸形式、呼吸動(dòng)度有無(wú)變化，以及詢問(wèn)患者的主觀感受。

2.3 頸部膿腫切開(kāi)引流的護(hù)理

患者行頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)返回病房后前2天給予4次/日傷口換藥，當(dāng)傷口有滲液或滲血時(shí)及時(shí)更換，之后給予2次/日換藥，且留取膿腫引流液的細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)送檢。在行頸部膿腫切開(kāi)擴(kuò)大引流術(shù)后，給予頸部持續(xù)10～20 kpa的低負(fù)壓引流及頭低腳高位引流。經(jīng)引流后，患者頸部膿液明顯減少，腫脹明顯好轉(zhuǎn)，于3日后停止頸部切口負(fù)壓引流，以防止血管損傷出血，繼續(xù)給予頭低位引流。

2.4 胃管、鼻腸管的護(hù)理

患者入科時(shí)即給予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)殘留物對(duì)瘺口的刺激，同時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持；當(dāng)給予鼻腸管植入術(shù)后，由于患者全身管道較多，采用不同顏色的標(biāo)識(shí)，以及采用訪過(guò)敏的膠布交叉固定鼻腸管，防止鼻腸管脫出以及人為差錯(cuò)的發(fā)生。開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑時(shí)，從少到多，經(jīng)鼻腸管恒定速度、持續(xù)加溫至37℃～40℃輸注。輸注完成后，給予溫開(kāi)水30 ml沖洗，避免食物殘?jiān)街诠芮唬瑢?dǎo)致鼻腸管堵塞[10]。

2.5 心理護(hù)理

停止鎮(zhèn)靜后，患者神志清楚，由于患者無(wú)法說(shuō)話，給予患者紙筆進(jìn)行文字交流，多和患者聊天，以分散其注意力。在進(jìn)行護(hù)理操作前，就操作的目的等向患者說(shuō)明，以取得患者的配合和信任。在患者病情穩(wěn)定后，讓患者家屬陪伴患者，給予患者安慰及鼓勵(lì)。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)患者氣管食管發(fā)生破裂的原因分析：（1）車禍發(fā)生時(shí)，身體與汽車發(fā)生碰撞，在胸部遭受撞擊的瞬間，傷員忍痛采取強(qiáng)力的摒氣動(dòng)作，聲門(mén)緊閉，氣道處于完全密閉狀態(tài)，氣管腔內(nèi)壓力驟增，致使氣道內(nèi)壓力高于胸腔內(nèi)的壓力，氣管內(nèi)的壓力驟增[11]，氣浪沖向氣管憩室，引起氣管憩室膜破裂。（2）當(dāng)胸部遭受強(qiáng)大外力時(shí)，使胸部向左右擴(kuò)展，肺及主支氣管被向外牽拉，撕裂隆凸附近氣管或主支氣管引起氣管憩室破裂形成瘺道[12]。（3）胸腹部同時(shí)受到暴力擠壓、胃內(nèi)巨大壓力致食物及胃內(nèi)氣體返流，造成食管內(nèi)壓驟增，引起食管破裂[13]，致使形成瘺道。

外傷性氣管食管瘺合并頸部膿腫的診斷困難，治療復(fù)雜，臨床較少見(jiàn)，大部分診斷明確后已經(jīng)過(guò)了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，之后只能行積極的保守治療[14]，即行“擱置護(hù)理”，這需要護(hù)理人員積極行人工氣道護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、引流護(hù)理、鼻腸管護(hù)理以及心理護(hù)理等，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生[15]。最終患者經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)出院。