黃 俊 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧市 530007)

【提要】 腹股溝疝是我國(guó)普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病?！盁o(wú)張力”修補(bǔ)術(shù)為成人腹股溝疝常規(guī)開(kāi)放修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛運(yùn)用于成人腹股溝疝的治療。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，其在腹股溝疝的治療術(shù)式上也有革命性的改變。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)是在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)技術(shù)，在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展?，F(xiàn)結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

腹股溝疝是我國(guó)普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]。21世紀(jì)以來(lái)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，目前已應(yīng)用于絕大部分的普通外科疾病的治療，在腹股溝疝的治療術(shù)式上也有革命性的改變，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是使用人工材料(網(wǎng)狀補(bǔ)片)進(jìn)行修補(bǔ)的方法，1986年Lichtenstein等[2]首先提出使用人工合成網(wǎng)狀補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝并獲得成功，同時(shí)還提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念，克服了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)張力縫合的缺點(diǎn)，減少了術(shù)后局部疼痛及復(fù)發(fā)，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。Lichtenstein用該方法治療3 000余例腹股溝疝，術(shù)后隨訪1～9年，初發(fā)疝術(shù)后復(fù)發(fā)率<1%，復(fù)發(fā)疝為2%。此后Lichtenstein“無(wú)張力”修補(bǔ)術(shù)逐漸成為成人腹股溝疝常規(guī)開(kāi)放修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛運(yùn)用于成人腹股溝疝的治療。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)是在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)技術(shù)[3]，在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展?，F(xiàn)結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

1 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)屬微創(chuàng)外科的范疇。1990年Ger等[4]實(shí)施了世界上首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。此后LIHR隨著材料學(xué)的改進(jìn)而不斷地演變，出現(xiàn)了多種腹腔鏡術(shù)式，包括單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)(PET)、假體填塞術(shù)(ping and patch)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入法(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)、完全腹膜外補(bǔ)片植入法(total extraperitoneal repair，TEP)等。目前，TEP與TAPP是成人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的兩種主流術(shù)式。

1.1 PET 1991年Corbitt[5]報(bào)道了成人經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎并使用器械縫合修補(bǔ)手術(shù)，即內(nèi)鏡下應(yīng)用特制的疝釘合器，夾閉疝內(nèi)環(huán)口。該手術(shù)首次實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡下疝囊的高位結(jié)扎，卻無(wú)加強(qiáng)疝缺損部位后方的加強(qiáng)的“修補(bǔ)”內(nèi)容，該術(shù)式開(kāi)展的早期隨訪中因其高復(fù)發(fā)率，已經(jīng)不再適用于單純成人腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，更多的是改用絲線縫合內(nèi)環(huán)口以應(yīng)用于小兒疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2 假體填塞術(shù) 2013年Sajid等[6]回顧了1990年Shultz等首次應(yīng)用腹腔鏡關(guān)閉內(nèi)環(huán)和聚丙烯補(bǔ)片腹腔內(nèi)充填缺損腹壁薄弱的手術(shù)方式，其手術(shù)方法是在腹腔鏡下腹腔內(nèi)切開(kāi)腹膜及疝內(nèi)環(huán)口，將網(wǎng)塞置入疝缺損處并與周?chē)M織縫合或者粘合，甚至不進(jìn)行縫合固定，然后再縫合關(guān)閉腹膜，術(shù)后使縫合的補(bǔ)片及網(wǎng)塞與分離的腹膜后創(chuàng)面發(fā)生無(wú)菌性組織粘連，可使內(nèi)環(huán)口缺損能通過(guò)異物填塞的方法得到封閉。但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，其原因在于植入的網(wǎng)塞容易移位，缺損后方?jīng)]有修補(bǔ)，該術(shù)式現(xiàn)已極少使用。

1.3 IPOM 1991年Toy等[7]報(bào)道了IPOM，其特點(diǎn)是于腹腔鏡下將補(bǔ)片固定在腹壁上，未對(duì)腹股溝疝環(huán)缺損后方進(jìn)行加固。目前IPOM多用于切口疝和其他疾病引起的腹壁缺損的修補(bǔ)。IPOM簡(jiǎn)單、易學(xué)和易于開(kāi)展，但也存在不足。主要原因?yàn)椋?1)補(bǔ)片容易移位，手術(shù)不暴露相對(duì)牢固結(jié)構(gòu)如腹橫筋膜前肌層或腱膜，使用器械或縫線與腹膜固定[8]，網(wǎng)片的固定程度受各個(gè)方面因素的影響較多，后期隨著可吸收釘槍和縫合技術(shù)的提高，補(bǔ)片固定方式越來(lái)越多，極大地彌補(bǔ)了這一缺陷。(2)補(bǔ)片易引起腹腔粘連甚至嵌入腹腔內(nèi)器官，如嵌入腸管、膀胱等，造成嚴(yán)重后果[9]。早期材料學(xué)未完善時(shí)的補(bǔ)片會(huì)腐蝕腹腔內(nèi)腸管或嵌入腸管，造成腸穿孔。(3)補(bǔ)片價(jià)格昂貴，引起醫(yī)療費(fèi)用的增加。李進(jìn)等[10]比較IPOM、TAPP和TEP治療腹股溝疝的費(fèi)用情況，在檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、間接成本和總成本上，IPOM明顯高于TEP和TAPP。目前IPOM主要用于治療切口疝。

1.4 TAPP Arregui等[11]實(shí)施了61例經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù) (TAPP)，其中包括了22例直疝、38例斜疝及1例股疝，其手術(shù)方法是基于覆蓋腹壁薄弱的恥骨肌孔區(qū)域，在臍上建立觀察孔進(jìn)入腹腔，在腹腔內(nèi)打開(kāi)腹膜，縫合內(nèi)環(huán)口或者直疝缺損后，在腹膜前間隙將補(bǔ)片植入。目前該術(shù)式經(jīng)過(guò)改進(jìn)以后，斜疝內(nèi)環(huán)口極少縫合，而直疝缺損>2 cm者則需要縫合關(guān)閉缺損[12]。TAPP是目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用較多的術(shù)式。手術(shù)步驟包括：(1)臍上或臍下做觀察孔，進(jìn)入腹腔，疝囊上方2～3 cm弧形切開(kāi)，或者高位縫合疝囊后圓形切開(kāi)腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，保留完整的腹膜外筋膜淺層，分離出Bogros間隙和Retius間隙，分離的間隙外側(cè)顯露髂恥束達(dá)髂前上棘，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合，內(nèi)下方超過(guò)恥骨梳韌帶2 cm。(2)游離顯露出斜疝疝囊和精索，橫斷或完整剝離疝囊[13-14]。目前巨大的陰囊疝是否需要完全剝離是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。劉國(guó)忠等[15]將120例男性腹股溝斜疝患者隨機(jī)分成疝囊完全剝離組和疝囊橫斷曠置組，結(jié)果疝囊完全剝離組在術(shù)后第1天的疼痛VAS評(píng)分[(2.4±0.7)分]、血清腫(1例)、術(shù)后2周恢復(fù)活動(dòng)(57例)及異物感(4例)方面明顯優(yōu)于疝囊橫斷曠置組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，認(rèn)為男性腹股溝斜疝患者術(shù)中疝囊完全剝離可明顯降低術(shù)后早期疼痛及血清腫發(fā)生率，有利于患者早期恢復(fù)。成曉舟等[16]回顧性分析128例成年男性單側(cè)Ⅲ型腹股溝斜疝行腹腔鏡TAPP患者的臨床資料，其中68例術(shù)中橫斷疝囊(橫斷組)、60例剝離疝囊(剝離組)，結(jié)果橫斷組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于剝離組(P<0.05)，術(shù)后患者血清腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常發(fā)生率低于剝離組(P<0.05)。結(jié)論是腹腔鏡TAPP治療Ⅲ型腹股溝斜疝術(shù)中橫斷疝囊可簡(jiǎn)化手術(shù)，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后血清腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常發(fā)生率。(3)置入約10 cm×15 cm的網(wǎng)片，覆蓋前下腹壁整個(gè)肌恥骨孔薄弱區(qū)，目前多用疝釘或膠水粘合固定網(wǎng)片，或者補(bǔ)片交鎖于精索或子宮圓韌帶錨定固定[17]。TAPP在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，視野廣，易辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，操作較TEP容易，復(fù)發(fā)率也低于IPOM。

1.5 TEP 1993年McKernan等[18]報(bào)道了完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)，完成了51例腹股溝疝手術(shù)，其中包括了復(fù)發(fā)疝的腹腔鏡TEP手術(shù)治療，TEP是在腹直肌后鞘前方直接進(jìn)入腹膜前間隙的。其手術(shù)方法為：取臍下1.0 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下及腹直肌前鞘，暴露腹直肌后鞘，用氣囊法、鏡推法、逆穿法或手指分離法進(jìn)入腹膜前間隙，置入腹腔鏡并建立氣腹。TEP手術(shù)易在分離操作時(shí)刺破腹膜，造成腹膜前間隙與腹腔相通，在腹膜前間隙未能充分建立時(shí)，隨著呼吸腹膜上下浮動(dòng)造成視野及操作空間的困擾。如果腹膜損傷破口較小，可進(jìn)行縫合或用可吸收夾關(guān)閉；如破口巨大影響操作而難以縫合的，或既往腹部手術(shù)史致局部腹壁腹膜前間隙粘連無(wú)法分離解剖的，應(yīng)轉(zhuǎn)為T(mén)APP。TEP術(shù)式的操作是完全腹膜外而未進(jìn)入腹腔內(nèi)，對(duì)腹腔內(nèi)臟器無(wú)直接的干擾，網(wǎng)片隔著腹膜未與臟器接觸，不存在術(shù)后異物與腸管接觸引起的腸粘連，故損傷小、術(shù)后恢復(fù)快[19]。不足之處為視野較TAPP、IPOM狹小，解剖標(biāo)志要在分離過(guò)程中逐步顯示，手術(shù)視野較傳統(tǒng)術(shù)式大不相同，操作難度較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，處理嵌頓疝時(shí)無(wú)法看清全貌，未打開(kāi)疝囊，無(wú)法觀察疝內(nèi)容物，有時(shí)需要打開(kāi)腹膜探查而易造成腸管損傷。

1.6 單孔腹腔鏡技術(shù) 單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)可通過(guò)兩種方式來(lái)完成。一種是在臍部皮膚同時(shí)置入多個(gè)各自獨(dú)立的套管；另一種是通過(guò)一個(gè)戳孔置入多通道套管。2009年Filipovic-Cugura等[20]報(bào)道了通過(guò)肚臍下方25 mm長(zhǎng)的單一切口，插入三個(gè)獨(dú)立管套，完成了首例單孔TEP術(shù)。單孔腹腔鏡技術(shù)除了更加微創(chuàng)和戳口疝的發(fā)生率更低以外，還能減少潛在的腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。但單孔技術(shù)因器械與鏡頭平行進(jìn)入，難以形成操作三角，“筷子效應(yīng)”明顯，在分離空間、固定補(bǔ)片時(shí)操作困難，影響其推廣。

1.7 達(dá)芬奇手術(shù) 近年來(lái)達(dá)芬奇手術(shù)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展越來(lái)越廣泛，基于機(jī)器人系統(tǒng)可以執(zhí)行25 mm的皮膚切口手術(shù)，故國(guó)內(nèi)外學(xué)者積極探索機(jī)器人在腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)上的應(yīng)用。2016年蔣會(huì)勇等[21]使用達(dá)芬奇系統(tǒng)完成腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)12例，其中經(jīng)腹路徑9例、完全腹膜外路徑3例，均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)；手術(shù)時(shí)間為(110.0±17.5)min，術(shù)后隨訪5～16個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)患者，平均住院費(fèi)用3.2萬(wàn)元，認(rèn)為利用達(dá)芬奇操作系統(tǒng)進(jìn)行TEP及TAPP是可行的，但手術(shù)時(shí)間及較高的住院費(fèi)用可能限制了其廣泛應(yīng)用。2017年Cestari等[22]利用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)完成了3例TEP手術(shù)，創(chuàng)新了TEP手術(shù)方式，有更好的美容效果。目前達(dá)芬奇機(jī)器人疝修補(bǔ)手術(shù)僅在少部分有條件的醫(yī)院開(kāi)展。

2 常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥

開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥如慢性疼痛、補(bǔ)片感染等也會(huì)在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因與開(kāi)放手術(shù)的入路及分離的解剖層面不相同，尚有其特有的并發(fā)癥，如戳孔疝、腹腔感染、陰囊氣腫、補(bǔ)片與腸管接觸引起粘連性腸梗阻甚至嵌入腸管造成腸內(nèi)瘺腸穿孔、補(bǔ)片嵌入膀胱等。

2.1 疝復(fù)發(fā) LIHR治療后疝的復(fù)發(fā)率為1.0%～2.8%[23]，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因較多，其中與術(shù)者、補(bǔ)片的相關(guān)性最為密切[24]。便秘、前列腺增生和吸煙也是疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，故手術(shù)前后需對(duì)相應(yīng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，如勸阻患者吸煙等。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)是決定患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)的重要因素[25]。

2.2 神經(jīng)損傷所致慢性疼痛 LIHR易發(fā)生損傷的神經(jīng)主要為生殖股神經(jīng)皮支和生殖支、股外側(cè)皮神經(jīng)，引起慢性(大于1個(gè)月)疼痛的發(fā)生率為7.35%(10/136)[26]。損傷的原因首先是分離外側(cè)間隙時(shí)過(guò)于貼近肌側(cè)，未能夠保留完整的腹膜外筋膜淺層，不能正確辨認(rèn)神經(jīng)組織及其走行。必須注意的是，用來(lái)固定補(bǔ)片的只有聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶這四個(gè)結(jié)構(gòu)?；卺敽涎a(bǔ)片帶來(lái)的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，王帆等[27]使用了免釘合的自固定補(bǔ)片，認(rèn)為可減少巨大腹股溝疝患者的住院費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且具有術(shù)后慢性疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。

2.3 膀胱損傷及術(shù)后尿潴留 對(duì)既往有前列腺癌根治手術(shù)或腹膜前手術(shù)史患者，在行TAPP時(shí)切開(kāi)腹膜應(yīng)注意不要超過(guò)中線，否則可能傷及膀胱；在行TEP時(shí)因既往手術(shù)區(qū)域粘連，解剖辨認(rèn)不清，易損傷膀胱。李文標(biāo)等[28]報(bào)道腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后網(wǎng)片侵蝕膀胱患者2例，主訴為無(wú)痛性肉眼血尿，入院CT提示盆腔惡性腫瘤及膀胱壁炎性肉芽腫改變，臨床上表現(xiàn)為血尿、反復(fù)泌尿系感染、膀胱瘺、盆腔或膀胱腫物等癥狀，診治較為復(fù)雜，術(shù)前難與膀胱或盆腔腫瘤鑒別，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料可以做出初步診斷，確診需依靠膀胱鏡檢和活檢，手術(shù)治療方式取決于網(wǎng)片侵蝕膀胱的程度。

2.4 血管損傷及血清腫形成 血管損傷及血清腫形成與年齡、合并癥、疝分型、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及補(bǔ)片類(lèi)型等因素相關(guān)，圍術(shù)期預(yù)防措施及術(shù)中精細(xì)操作可降低其發(fā)生率。術(shù)中術(shù)后大出血主要因?yàn)閾p傷腹壁下動(dòng)脈、死亡冠、髂血管及輸精管伴行的睪丸分支血管，預(yù)防的關(guān)鍵在于確認(rèn)上述解剖，避免在死亡三角內(nèi)釘合，操作時(shí)保護(hù)好重要的血管。陰囊血腫或局部血清腫與局部過(guò)度使用電外科器械相關(guān)[29]，除了局部徹底止血，避免過(guò)度使用電外科器械也可有效減少手術(shù)后因電熱力灼燒引起的血清腫。Martin-Del-Campo等[30]經(jīng)過(guò)單中心回顧性分析783例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)中小型疝封閉缺損后的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清腫及復(fù)發(fā)率明顯減少，認(rèn)為疝囊越大，發(fā)生率越高。幾乎大多數(shù)血清腫可在術(shù)后2～4周自行吸收[31]。

3 結(jié) 語(yǔ)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)屬于無(wú)張力疝修補(bǔ)的范疇，目前LIHR在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外占據(jù)重要的位置，甚至在某些國(guó)家及地區(qū)開(kāi)展例數(shù)超過(guò)了開(kāi)放的腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。LIHR術(shù)式因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等顯著優(yōu)勢(shì)，在疝外科領(lǐng)域?qū)?huì)有更廣泛的應(yīng)用前景。