蘇金玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，南寧市 530199)

【提要】 慢性傷口的愈合受多種因素的影響，其愈合過程分為干性愈合和濕性愈合。近幾年來越來越多的濕性敷料被應(yīng)用于慢性傷口的治療。 傳統(tǒng)干性愈合理論認(rèn)為傷口愈合需要干燥環(huán)境和氧氣的作用，但是新興的濕性愈合理論認(rèn)為濕性敷料可為傷口創(chuàng)建低氧、微酸、濕潤的良好愈合環(huán)境，更有助于促進(jìn)傷口的愈合。

目前國際上對慢性傷口的概念尚無統(tǒng)一的界定。我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所指的慢性傷口一般是指超過4～8周因各種潛在因素導(dǎo)致無法通過正常、有序和及時的修復(fù)從而達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)且容易復(fù)發(fā)的傷口[1]。隨著人口老齡化及糖尿病、腦卒中等慢性病發(fā)病率的不斷上升，各種難以愈合的、復(fù)雜的慢性傷口人數(shù)也在逐年增多。全球已有超過4億人出現(xiàn)不同原因造成的慢性傷口[2]。2007年的調(diào)查結(jié)果顯示[3]，美國638家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中壓瘡的患病率為13.7%，每年支出超過250億美元用于650萬慢性傷口患者的治療。而在中國，每年僅由糖尿病并發(fā)的糖尿病足所導(dǎo)致的慢性傷口患者就高達(dá)4 000萬例[4]。傳統(tǒng)理念認(rèn)為，只有在紗布、棉墊等干性敷料保護(hù)的干燥透氣環(huán)境下才能促進(jìn)傷口愈合。但研究發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的創(chuàng)面，其上皮化率提高了1倍[5]，由此提出了“濕潤愈合理論”，即保持濕潤環(huán)境能加快傷口的愈合。在該理論的指導(dǎo)下，各種濕性敷料的生產(chǎn)及應(yīng)用逐漸取代了傳統(tǒng)干性敷料。本文將臨床上常用的幾種醫(yī)用濕性敷料在慢性傷口中的應(yīng)用作一綜述。

1 臨床常見的慢性傷口類型

形成慢性傷口的病因復(fù)雜，常常由多種病因混合導(dǎo)致，如全身性疾病、周圍血管病變、外傷、感染、營養(yǎng)不良、生長因子減少等。臨床上常見的慢性傷口有下肢靜脈性潰瘍、下肢動脈性潰瘍、Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡、糖尿病足潰瘍、開放性損傷或燒傷、燙傷引起的創(chuàng)傷性潰瘍、膿腫切開引流引起的傷口及術(shù)后傷口裂開等。

2 濕性敷料概述

2.1 濕性敷料的類型 濕性敷料是指通過封閉傷口，在輔料與傷口間造成一個低氧、微酸、能維持傷口持續(xù)濕潤的一類敷料[6]。密閉環(huán)境能有效調(diào)節(jié)創(chuàng)面滲液，能夠保證傷口滲液不粘連創(chuàng)面，避免新生肉芽組織再次受到機(jī)械損傷，保留在傷口的滲液通過釋放多種酶及活化因子，促進(jìn)壞死組織的溶解；滲液能有效維持細(xì)胞存活并促進(jìn)多種生長因子釋放，刺激細(xì)胞增殖[7]。目前臨床上常用的濕性敷料主要有薄膜類、水膠體類 、水凝膠類、親水纖維類、藻酸鹽類、泡沫類、含銀敷料類等[8]。

2.2 濕性敷料的愈合原理 (1)濕性敷料可以保持創(chuàng)面恒溫，無痂皮形成，避免新生肉芽組織的表皮細(xì)胞繞經(jīng)痂皮下遷移而延長愈合時間；(2)濕潤和低氧環(huán)境，能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央正常的電勢梯度而利于細(xì)胞存活，促進(jìn)成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的形成、生長和角質(zhì)細(xì)胞的增殖，促進(jìn)生長因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成，從而加速肉芽組織生成，縮短創(chuàng)面愈合時間；(3)濕潤環(huán)境使得滲液不易揮發(fā)，滲液能保證濕性敷料與創(chuàng)面不粘連，避免新生肉芽組織在更換敷料時再次受到機(jī)械性損傷；(4)密閉濕潤環(huán)境中的滲液能夠釋放并激活蛋白酶和尿激酶等多種酶類和酶的活化因子，促進(jìn)壞死組織與蛋白酶的溶解；(5)局部形成的密閉濕潤及微酸環(huán)境，其內(nèi)部氧含量較低，低氧環(huán)境能夠抑制創(chuàng)面表面細(xì)菌的生長、繁殖和擴(kuò)散，有利于白細(xì)胞發(fā)揮功能，提高局部傷口免疫力，從而縮短創(chuàng)面愈合時間，降低傷口感染率[9]。

2.3 濕性敷料的應(yīng)用指征 濕性敷料主要用于感染性及難以愈合的傷口，可依據(jù)不同敷料的成分及傷口性質(zhì)選用不同類型的敷料[10]。如褥瘡、動脈性潰瘍、下肢靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍等有腔洞伴滲液的傷口選用親水纖維敷料、銀離子敷料等；褥瘡等有腐肉的傷口宜選用水凝膠和鎂鹽敷料；未及時處理的褥瘡或燒傷創(chuàng)面等除了有腐肉還伴感染的可選用銀離子濕性敷料；各種已經(jīng)結(jié)痂的傷口可選用水凝膠敷料；如創(chuàng)面已經(jīng)在愈合過程且已經(jīng)長出肉芽的可選用水凝膠敷料或者泡沫類敷料。此外，近幾年濕性敷料的應(yīng)用范圍也在逐漸擴(kuò)大，如膿腫切開引流術(shù)后傷口、手術(shù)后感染的切口、唇裂術(shù)后傷口、供皮區(qū)創(chuàng)面、壞死性筋膜炎傷口、放射性皮膚損傷、免疫性疾病引起的創(chuàng)面等[11]。

3 濕性敷料在常見慢性傷口中的應(yīng)用

3.1 在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用 隨著我國人口進(jìn)入老齡化階段，糖尿病等慢性疾病發(fā)病率逐年升高，隨之而來的糖尿病足發(fā)病率也在不斷上升。研究顯示，病程20年的糖尿病患者其糖尿病足的發(fā)生率近50%，全球每30 s就有一條腿因糖尿病足潰瘍而被截去[12]。糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因，截肢率是非糖尿病患者的15倍[13]。徐姝娟等[14]將31例糖尿病足部慢性潰瘍患者隨機(jī)分為常規(guī)換藥組16例和濕性換藥組15例，濕性換藥組采用濕性敷料和水膠體敷料換藥，常規(guī)換藥組采用0.5%碘伏紗條進(jìn)行換藥。結(jié)果濕性換藥組傷口愈合時間、換藥次數(shù)等均明顯少于常規(guī)換藥組。孔莉等[15]對43例糖尿病足潰瘍患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上局部加用濕性敷料進(jìn)行換藥，結(jié)果治愈率為88.4%，好轉(zhuǎn)率為11.6%，且好轉(zhuǎn)者出院后經(jīng)門診濕性敷料繼續(xù)換藥1～3個月均治愈。劉靜[16]在常規(guī)控糖、抗感染、徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上采用康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療Ⅲ級糖尿病足傷口，總有效率達(dá)94.00%，而且可以明顯縮短肉芽組織的生長時間，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時間和住院時間，減少換藥次數(shù)。

3.2 在褥瘡中的應(yīng)用 褥瘡或壓瘡，也叫壓力性潰瘍，是皮膚或者皮下組織由于各種原因長時間受壓導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻、局部組織持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)供給不足而形成的皮膚軟組織潰爛和壞死，通常位于骨突出部位[17]，常見于長期臥床患者。劉龍美等[9]將38例Ⅱ～Ⅲ期壓瘡患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療法(普通無菌敷料)組18例及濕潤療法(濕性敷料)組20例，結(jié)果濕潤療法組創(chuàng)面水腫消退時間、創(chuàng)面愈合時間、感染發(fā)生率、換藥次數(shù)、創(chuàng)面治愈率及顯效率等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療法組。榮衛(wèi)平等[18]對8例共10處不可分期的壓瘡患者于創(chuàng)面清創(chuàng)期、肉芽組織生長期和上皮爬行期等各期均使用濕性敷料處理，結(jié)果2例(3處)傷口完全愈合，1例(2處)傷口上皮爬行期出院，3例(3處)傷口肉芽生長期出院，2例(2處)傷口行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮瓣成活且傷口治愈后出院。黃漫容等[19]將149例壓瘡患者隨機(jī)分為濕性敷料治療組和常規(guī)治療組，結(jié)果濕性敷料治療組各期創(chuàng)面治療的治愈率、平均愈合時間、換藥次數(shù)、換藥時間均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，且濕性愈合敷料并沒有增加換藥費(fèi)用。

3.3 在燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用 由水、油、湯等熱液、火焰、高溫氣體、鋼水及鋼錠等熾熱金屬液體等造成的皮膚意外損傷，如得不到早期及時的處理，會出現(xiàn)瘢痕或者畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至還會導(dǎo)致患者死亡。傳統(tǒng)的Ⅱ度以下燒傷多采用凡士林敷料，目前濕性敷料已經(jīng)在燒傷患者中廣泛使用。王清華等[20]采用自身對照法將燒傷創(chuàng)面分為治療組和對照組，治療組采用濕性敷料覆蓋治療，對照組采用碘伏紗布或凡士林紗布覆蓋治療，結(jié)果治療組患者燒傷創(chuàng)面的平均愈合時間、創(chuàng)面疼痛程度等均明顯優(yōu)于對照組。江樂文等[21]將收治的70例燒傷患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)敷料(對照組)和新型濕性敷料(觀察組)各35例，結(jié)果觀察組治療后3 d、7 d和14 d的治愈率、治療成本、VAS評分等明顯優(yōu)于對照組。劉移峰[22]對皮膚Ⅱ度燒傷患者采用濕性敷料進(jìn)行治療，能夠顯著減少患者創(chuàng)面愈合時間，緩解創(chuàng)面疼痛程度。鄒靜等[23]亦報道了相似的研究結(jié)果。

3.4 在下肢靜脈潰瘍傷口中的應(yīng)用 下肢靜脈潰瘍是外科常見的周圍血管疾病，人群發(fā)病率高達(dá)1.1%～1.8%[24]，其具有病程長、 易復(fù)發(fā)、創(chuàng)面久治難愈等特點(diǎn)。該病多原發(fā)于深靜脈或淺靜脈瓣膜功能不全，亦可繼發(fā)于深靜脈血栓形成，好發(fā)于雙側(cè)小腿下1/3的內(nèi)踝、脛前或足靴區(qū)等[25]。下肢靜脈潰瘍的治療，除了要及時清除壞死組織、去除感染因素外，還要選擇合適的濕性敷料，能加速傷口的愈合。郭淑蕓等[26]運(yùn)用濕性愈合理論處理下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面，并與傳統(tǒng)的干性換藥進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)濕性愈合能減輕患者潰瘍創(chuàng)面疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間，加速創(chuàng)面愈合。李素芳[27]報告濕性愈合療法應(yīng)用于46例下肢靜脈潰瘍的創(chuàng)面護(hù)理，結(jié)果顯示濕性愈合可促進(jìn)傷口愈合，減輕疼痛，并提高患者的生活質(zhì)量。黃芳等[28]將自溶清創(chuàng)與銳器清創(chuàng)相結(jié)合，并將濕性敷料應(yīng)用于下肢慢性潰瘍傷口中，結(jié)果顯示改良式濕性療法可減輕傷口疼痛，縮短治療周期，提高傷口治愈率。

綜上所述，濕性敷料能促進(jìn)各類慢性傷口創(chuàng)面的組織生長，縮短傷口愈合周期，減少換藥時患者的疼痛及色素沉著和瘢痕的形成，還能減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并減少護(hù)理人員的工作量，提高工作效率及傷口治愈率，值得臨床上推廣應(yīng)用。