封莉莉，韓文軍，柏 愚，席惠君

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200433

結(jié)腸鏡檢查是臨床上常用的一種診斷與治療方法，實(shí)施診治過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，痛苦較多，一些患者由于緊張和耐受性差而被迫中斷檢查。更有甚者，因懼怕疼痛，一些患者拒絕或推遲檢查以至延誤疾病的診治。將監(jiān)測(cè)下麻醉(monitored anesthesia care，MAC)應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查是近年來(lái)臨床麻醉領(lǐng)域的一項(xiàng)創(chuàng)新，MAC技術(shù)可使受檢者在安全、舒適、無(wú)痛苦的狀態(tài)下完成檢查和治療。依據(jù)指南，鎮(zhèn)靜劑的使用劑量應(yīng)根據(jù)患者情況，并實(shí)現(xiàn)安全、舒適和成功的內(nèi)鏡檢查為調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)[1]。因此，完成該項(xiàng)檢查除了內(nèi)鏡檢查醫(yī)師外，還需要麻醉專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。國(guó)內(nèi)外有不少專(zhuān)家對(duì)MAC結(jié)腸鏡檢查實(shí)施的安全性和必要性有不同觀點(diǎn)。本文就此作一概述。

1 MAC的概念

MAC是用來(lái)描述麻醉的術(shù)語(yǔ)，包含所有圍麻醉期監(jiān)護(hù)，它可以包含不同的鎮(zhèn)靜深度[2]。甚至在MAC期間，如果患者失去意識(shí)和對(duì)外界的保護(hù)性反應(yīng)能力，不論是否使用氣道工具，都有必要轉(zhuǎn)換成全身麻醉(GA)[3]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)于1986年批準(zhǔn)MAC作為新術(shù)語(yǔ)，以取代“備用麻醉”。ASA將MAC定義為麻醉醫(yī)師通過(guò)對(duì)施行局麻和鎮(zhèn)靜患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者更好地配合檢查和手術(shù)。MAC期間的鎮(zhèn)靜因使用較少的麻醉藥物，比全身麻醉更安全，使其成為輔助消化內(nèi)鏡檢查和治療的首選技術(shù)。

在常規(guī)內(nèi)鏡檢查中，由內(nèi)科醫(yī)師使用短效阿片類(lèi)藥物和苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行的清醒鎮(zhèn)靜已經(jīng)逐漸被麻醉醫(yī)師實(shí)施的MAC所取代[4]。雖然從理論上講，MAC結(jié)腸鏡減少了患者對(duì)檢查醫(yī)師的影響，有利于獲得更快速、準(zhǔn)確的檢查結(jié)果，但并非所有研究結(jié)論和專(zhuān)家學(xué)者都認(rèn)同這一觀點(diǎn)。

2 MAC在結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用的現(xiàn)狀

2.1 MAC結(jié)腸鏡檢查中的比例2010年的一項(xiàng)回顧性分析[5]預(yù)測(cè)MAC在結(jié)腸鏡中的應(yīng)用將大幅度增加。隨后ARAVAPALLI等[6]調(diào)查了2003年至2012年MAC結(jié)腸鏡檢查的使用趨勢(shì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn),2012年MAC在結(jié)腸鏡中的應(yīng)用比2003年高出了35.8倍，說(shuō)明MAC使用增加不僅與患者本身需求有關(guān)，還與內(nèi)鏡操作者意愿、管理機(jī)構(gòu)需求及不同地區(qū)支付比例、麻醉醫(yī)護(hù)管理隊(duì)伍的壯大等因素有關(guān)[7]。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心于2014年對(duì)保險(xiǎn)和支付條例進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，將麻醉服務(wù)增加為結(jié)腸鏡篩查程序的常規(guī)組成部分[8]。因?yàn)樘峁┞樽肀徽J(rèn)為是預(yù)防性篩查的一個(gè)部分，目標(biāo)是提高結(jié)腸鏡篩查率。由此可見(jiàn)，通過(guò)開(kāi)放MAC，有助于提高患者參與檢查的依從性和積極性。PREDMORE等[4]在2016年分析了超過(guò)660萬(wàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)患者，發(fā)現(xiàn)MAC的使用率在門(mén)診內(nèi)鏡檢查中繼續(xù)增加，并且在低風(fēng)險(xiǎn)的患者中占很大的使用比例，除了說(shuō)明結(jié)腸鏡篩查日益受到健康人群的關(guān)注，也說(shuō)明患者對(duì)MAC需求增加。ADAMS等[9]的報(bào)道認(rèn)為，MAC自2003年以來(lái)顯著增加。以上政策和需求的傾向性也說(shuō)明MAC結(jié)腸鏡檢查安全，受到廣泛認(rèn)可。在我國(guó)，隨著政府對(duì)民生關(guān)注和衛(wèi)生財(cái)政投入的增加及普通人群對(duì)健康、檢查舒適度的要求，MAC結(jié)腸鏡檢查必然呈上升趨勢(shì)，但是目前尚無(wú)大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)國(guó)內(nèi)該項(xiàng)檢查數(shù)量的具體增加數(shù)量。

2.2 MAC結(jié)腸鏡檢查的安全性有學(xué)者調(diào)查了20年的ASA封閉索賠，大約有2 000件涉及手術(shù)麻醉索賠，其中6%與MAC有關(guān)，78%與全身麻醉有關(guān)，16%與局部麻醉有關(guān)[10]。其中許多MAC鎮(zhèn)靜病例是被認(rèn)為病情太重?zé)o法耐受檢查或者全身麻醉的患者，結(jié)果他們?cè)贛AC下完成了本不可能完成的檢查和治療。DOMINITZ等[11]對(duì)328 177例≥66歲老年患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，MAC結(jié)腸鏡檢查由于地區(qū)間保險(xiǎn)賠付不同有顯著性差異，但MAC和檢查風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)，這些風(fēng)險(xiǎn)包括消化道出血、穿孔、緊急住院、急診手術(shù)及結(jié)腸鏡檢查后30 d內(nèi)再入院等。這表明MAC結(jié)腸鏡檢查不僅在普通患者的篩查中是安全的，對(duì)老年患者同樣也是安全的，甚至可以保障危重癥患者完成結(jié)腸鏡檢查。

2.3 MAC結(jié)腸鏡檢查的有效性Cochrane協(xié)作組進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述[12]發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸鏡檢查期間使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜在不改變檢查時(shí)間、盲腸插管率或并發(fā)癥的情況下，可以縮短蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。KILGERT等[13]在愛(ài)爾蘭的一項(xiàng)前瞻性雙盲對(duì)照試驗(yàn)，顯示麻醉醫(yī)師使用丙泊酚單次靜脈注射應(yīng)優(yōu)先于其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的結(jié)腸鏡檢查，明顯提高患者的滿(mǎn)意度，減少患者的疼痛和對(duì)檢查的恐懼。KORMAN等[14]對(duì)114例患者行結(jié)腸鏡檢查的觀察性隊(duì)列研究顯示，與內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施的鎮(zhèn)靜相比，MAC結(jié)腸鏡檢查可以縮短檢查時(shí)間，增加進(jìn)結(jié)腸鏡的軸向和徑向力。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)對(duì)10 112例MAC結(jié)腸鏡檢查患者的臨床觀察顯示，在入鏡時(shí)間和完成率方面，麻醉組要優(yōu)于對(duì)照組。另外，不管是內(nèi)鏡操作者還是患者自己的評(píng)分，麻醉組的合作性和耐受性明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；麻醉組復(fù)查意愿率明顯高于對(duì)照組。這充分說(shuō)明MAC結(jié)腸鏡是深受患者和內(nèi)鏡醫(yī)師歡迎的一種較新的結(jié)腸鏡檢查方法[15]。

雖然MAC結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，患者不能隨意改變體位，但也有中國(guó)學(xué)者發(fā)明了一項(xiàng)改良法的“搖把”解袢技巧，替代傳統(tǒng)通過(guò)改變體位解袢，改良法能夠在實(shí)施MAC過(guò)程中不需要患者更換體位的情況下安全完成結(jié)腸鏡插鏡操作[16]。由此可見(jiàn)，MAC結(jié)腸鏡檢查對(duì)提高患者滿(mǎn)意度，提升操作醫(yī)師和患者的舒適度都表現(xiàn)出了明顯的有效性。

3 MAC在結(jié)腸鏡檢查中的爭(zhēng)議

3.1 MAC導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加價(jià)格方面，在美國(guó)一個(gè)普通結(jié)腸鏡相較于MAC結(jié)腸鏡可節(jié)約106～206美元；在法國(guó)，MAC結(jié)腸鏡檢查的費(fèi)用相較于普通結(jié)腸鏡檢查增加285%(740歐元vs192歐元)；在中國(guó)，普通結(jié)腸鏡檢查的價(jià)格為200～400元，MAC結(jié)腸鏡檢查的價(jià)格為800～1 100元，費(fèi)用增加了3倍左右。MAC結(jié)腸鏡增加了患者結(jié)腸鏡檢查的費(fèi)用，同時(shí)目前也無(wú)充分的證據(jù)表明MAC的使用提高了結(jié)腸鏡腺瘤檢出率，降低并發(fā)癥[17]。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為有必要進(jìn)一步研究低成本大腸癌篩查方法，并非一定通過(guò)實(shí)施MAC來(lái)實(shí)現(xiàn)[18]。而在國(guó)內(nèi)，在上海這一較發(fā)達(dá)地區(qū)，MAC尚未計(jì)入醫(yī)保，該輔助技術(shù)需全部自費(fèi)使用。因此，相對(duì)于普通結(jié)腸鏡檢查，MAC的實(shí)施的確增加了居民的醫(yī)療保健成本。

3.2 MAC仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)在2000年至2009年基于索賠數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，MAC結(jié)腸鏡檢查(特別是吸入性肺炎)的總體并發(fā)癥發(fā)生率(0.22%)比普通結(jié)腸鏡的發(fā)生率更高(0.16%)[19]。BIELAWSKA等[20]研究了2005年至2012年加拿大安大略省3 059 045例行門(mén)診結(jié)腸鏡檢查的成年患者，結(jié)果顯示，門(mén)診MAC結(jié)腸鏡檢查與吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，但與腸穿孔或脾損傷發(fā)生率無(wú)相關(guān)性。該研究建議內(nèi)鏡醫(yī)師在開(kāi)檢查申請(qǐng)時(shí)應(yīng)告知患者該風(fēng)險(xiǎn)，特別是既往有肺部疾病史的患者。

在一項(xiàng)美國(guó)全國(guó)范圍的研究中，34.4%的患者接受了MAC輔助下的結(jié)腸鏡檢查，30 d內(nèi)該檢查并發(fā)癥出現(xiàn)概率的增加(13%)與MAC相關(guān)，包括穿孔、出血、腹痛、麻醉后繼發(fā)性并發(fā)癥和中風(fēng)等術(shù)后并發(fā)癥[21]。另外，MAC風(fēng)險(xiǎn)在不同地區(qū)也存在差異。在美國(guó)東北部，MAC導(dǎo)致結(jié)腸鏡并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加12%，而西部，MAC導(dǎo)致結(jié)腸鏡并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加60%。

在國(guó)內(nèi)，近期較大數(shù)據(jù)的MAC結(jié)腸鏡檢查安全分析中，一項(xiàng)對(duì)10 112例無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者的臨床觀察，麻醉組的不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的是呼吸抑制(5.4%)，其次是心動(dòng)過(guò)緩(4.3%)和血壓下降(1.3%)，麻醉組10 112例中有2例出現(xiàn)乙狀結(jié)腸的穿孔，穿孔率為0.02%[15]?；趪?guó)內(nèi)報(bào)道[22]，該項(xiàng)檢查的穿孔率明顯低于平均腸穿孔率。所以從國(guó)內(nèi)報(bào)道來(lái)看，風(fēng)險(xiǎn)主要是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的征兆居多，與其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)直接關(guān)系。

由此可見(jiàn)，無(wú)論國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，MAC的風(fēng)險(xiǎn)與諸多風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，并可以通過(guò)干預(yù)方法有效降低風(fēng)險(xiǎn)。

4 未來(lái)發(fā)展方向

4.1 改良結(jié)腸鏡的應(yīng)用歐洲的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了水交換法結(jié)腸鏡的有效性，CADONI等[23]將624名受試者隨機(jī)分配入空氣組(AI)、CO2組、水交換結(jié)腸鏡(water exchange colonoscopy，WEC)組和注水式結(jié)腸鏡(water immersion colonoscopy，WIC)組，發(fā)現(xiàn)與AI或CO2組相比，WIC和WEC組減輕插入疼痛且在不延長(zhǎng)檢查時(shí)間的前提下，顯著提高了腸道清潔度。我國(guó)學(xué)者孟令君等[24]指出，注水結(jié)腸鏡檢查與傳統(tǒng)的注氣結(jié)腸鏡相比, 能夠顯著減輕腹痛，提高盲腸插管成功率, 提高腺瘤檢出率。一項(xiàng)Meta分析顯示，超細(xì)結(jié)腸鏡(直徑≤9.8 mm)和常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查相比，可以提高盲腸插管率并減少腹痛，且不影響息肉檢出率，但增加了檢查者的進(jìn)境困難程度從而延長(zhǎng)檢查時(shí)間[25]。改良的結(jié)腸鏡檢查方式有其發(fā)展優(yōu)勢(shì)，與MAC結(jié)腸鏡的優(yōu)勢(shì)比較需要后續(xù)研究。

4.2 結(jié)腸鏡檢查中MAC危險(xiǎn)分層評(píng)估系統(tǒng)建立的必要性ASA分級(jí)仍然是MAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，然而ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)受麻醉醫(yī)師主觀因素的影響較大，常出現(xiàn)病情評(píng)估過(guò)重或過(guò)輕現(xiàn)象[26]。再者，門(mén)診患者個(gè)體差異較大，評(píng)估資料往往不完整，ASA分級(jí)系統(tǒng)涉及機(jī)體系統(tǒng)及病理因素廣泛，評(píng)分結(jié)果往往受到較多因素干擾而出現(xiàn)預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確的情況。在實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員期待使用簡(jiǎn)單、有針對(duì)性的評(píng)估系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)MAC結(jié)腸鏡檢查前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)不同的患者預(yù)先采用不同的預(yù)案，減少結(jié)腸鏡檢查中不良事件的發(fā)生，保障患者安全。但現(xiàn)有國(guó)內(nèi)的麻醉或內(nèi)鏡指南中缺乏這樣的評(píng)估體系。結(jié)腸鏡檢查中的MAC概念籠統(tǒng)、缺乏專(zhuān)業(yè)深度和價(jià)值，這也是麻醉及內(nèi)鏡指南中留給我們的一段空白，需要我們探索并補(bǔ)充。

5 結(jié)論

2017年我國(guó)城市地區(qū)腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，男性和女性的結(jié)腸癌發(fā)病率分別居第五位和第三位[27]。如此高的發(fā)病率，強(qiáng)烈提示應(yīng)該加強(qiáng)結(jié)腸鏡普查作為預(yù)防和篩查腸癌的重要參考。在美國(guó)，過(guò)去20年美國(guó)腸癌的發(fā)病率一直在下降。但是據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率將增加77%，結(jié)直腸癌的死亡率增加80%[28]。美國(guó)預(yù)防性服務(wù)特別工作組建議每10年對(duì)50～75歲的普通人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的人群則更頻繁地進(jìn)行篩查[29]。盡管結(jié)直腸癌篩查有許多方法可供選擇，但結(jié)腸鏡檢查直接、準(zhǔn)確，因此也是應(yīng)用最廣泛的方法[30]，并且無(wú)論其他的篩查方式如何，所有陽(yáng)性篩查試驗(yàn)最終都需要結(jié)腸鏡檢查確定。結(jié)腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腺瘤、早期腫瘤，結(jié)腸鏡下治療可以避免這些病灶發(fā)展為不可根治的晚期疾病，挽救無(wú)數(shù)家庭，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)疼痛和鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的恐懼是患者進(jìn)行結(jié)腸癌篩查的障礙。MAC結(jié)腸鏡檢查的臨床目標(biāo)是減輕患者的焦慮和不適，改善檢查結(jié)果，減少患者對(duì)事件的記憶。使用MAC進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的潛在優(yōu)勢(shì)可能包括提高患者滿(mǎn)意度，減少內(nèi)鏡醫(yī)師的分心，以及由于鎮(zhèn)靜和恢復(fù)時(shí)間較短而增加內(nèi)窺鏡檢查單元的通量，盡管目前尚未發(fā)表研究證實(shí)所有這些論點(diǎn)[31]。對(duì)于MAC伴隨并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示，患者接受麻醉服務(wù)后，結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊邞?yīng)結(jié)合所有潛在風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮結(jié)腸鏡檢查是否適合廣泛采用麻醉服務(wù)。值得注意的是，以上很多數(shù)據(jù)和論點(diǎn)來(lái)源于國(guó)外，關(guān)注醫(yī)療保健成本是這項(xiàng)檢查在國(guó)外受到關(guān)注的重要因素。MAC結(jié)腸鏡檢查在中國(guó)應(yīng)該也存在地區(qū)差異，因?yàn)橹袊?guó)也存在不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障體系和能力的差異。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)論據(jù)支持此推測(cè)。此外，國(guó)內(nèi)尚無(wú)多中心、前瞻性的MAC結(jié)腸鏡檢查研究，MAC結(jié)腸鏡檢查帶給患者的益處及并發(fā)癥也需要更有說(shuō)服力的研究論據(jù)。

綜上所述，以安全為基礎(chǔ)，MAC結(jié)腸鏡檢查在國(guó)內(nèi)外都有需求增加的趨勢(shì)，國(guó)外政策對(duì)之也有傾向性。國(guó)內(nèi)，隨著國(guó)家“健康中國(guó)”理念的推廣和落實(shí)，隨著全民對(duì)健康水平的關(guān)注，隨著醫(yī)療水平的提高，即使是在目前大數(shù)據(jù)缺失的情況下，可以預(yù)見(jiàn)MAC結(jié)腸鏡檢查存在很大的應(yīng)用前景。建議該檢查應(yīng)該在探索下進(jìn)行，并同時(shí)進(jìn)行深入研究，以提供更多的數(shù)據(jù)。