王 晶， 李桂香， 吳文娟

蘭州大學第二醫(yī)院腫瘤中心伽馬刀治療科，甘肅 蘭州 730030

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是全球第五大最常見的癌癥，死亡率居全球第二[1]。HCC的發(fā)生與慢性肝病(包括肝炎病毒感染、酒精相關(guān)肝炎、非酒精性脂肪肝)、致癌物暴露(如黃曲霉素等)和遺傳等因素有關(guān)。慢性肝損傷導致肝細胞死亡、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、再生和纖維化等，在此不良環(huán)境中，引起DNA損傷，驅(qū)動基因發(fā)生突變，環(huán)境抵抗的優(yōu)勢細胞克隆亞型存活并擴增，從而導致HCC發(fā)生[2]。雖然HCC手術(shù)治療可取得最佳療效，但由于大部分患者就診時已處于中晚期，所以手術(shù)治療受到了限制。局部消融治療、肝動脈化療栓塞、放化療、中醫(yī)藥及索拉非尼靶向治療是中晚期HCC主要治療方法[3-4]。目前索拉非尼、瑞戈非尼是僅有的針對晚期HCC有效的分子靶向藥物，然而其中位生存時間提高不足3個月[5]。且由于HCC的高度異質(zhì)性[6]，目前治療療效欠佳，目前HCC的5年總生存期為3%～5%[7]。因此，為晚期肝癌患者開發(fā)新的治療方法具有重要意義。有研究[8]顯示，HCC是一種典型的炎癥相關(guān)性腫瘤，具有免疫原性，依靠復雜的免疫抑制網(wǎng)絡(luò)來修改宿主免疫系統(tǒng)，避免殺傷[9]，因此利用免疫系統(tǒng)治療HCC是目前研究的熱點，其中干擾免疫檢查抑制點分子是最重要的一部分[10]，已經(jīng)證明可有效恢復T細胞消滅癌細胞的能力，從而給患者帶來顯著和持續(xù)的臨床療效[11-13]。相關(guān)研究已在不同類型腫瘤中廣泛開展，且在惡性黑色素瘤、非小細胞肺癌的臨床治療中已獲得FDA批準[14-16]，這極大鼓勵了HCC免疫治療的研究,并已在Ⅰ、Ⅱ期臨床研究中觀察到療效[17-18]。本文將概述免疫反應(yīng)與HCC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系、免疫檢查點抑制性分子的生物學特性及相關(guān)臨床試驗研究結(jié)果，探討免疫檢查點抑制劑的研究及應(yīng)用。

1 肝臟免疫調(diào)控特點及與HCC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系

在腫瘤微環(huán)境中，免疫系統(tǒng)識別腫瘤細胞且激活免疫反應(yīng)達到清除腫瘤細胞的目的[19]。免疫反應(yīng)關(guān)于T細胞介導的過程中抗原呈遞是一個高度復雜的過程，需要多個信號才能產(chǎn)生有效、適當?shù)拿庖叻磻?yīng)。為消除病原體，外來抗原在主要組織相容性復合體(MHC)的作用下提呈至同源T細胞受體[20]。雖然此主要信號是T細胞啟動的必要步驟，但對于T細胞激活、克隆擴增和存活，附加信號是不可缺少的。抗原提呈細胞(antigen-presenting cells，APCs)上的CD80/86產(chǎn)生的次級信號由T細胞上的CD28接收，是產(chǎn)生免疫反應(yīng)至關(guān)重要的一步，且目前研究顯示，除了經(jīng)典的CD28-CD80/86軸外，T細胞上存在許多相應(yīng)APCs激活配體的共刺激受體[21]。此外，在正常的生理過程中，許多免疫檢查點分子可以在不同的時間和環(huán)境中抑制T淋巴細胞的激活，這些在T細胞上表達的免疫檢查點分子，包括CTLA-4-CD80/86、PD-1/PD-L1、KIR-MHC Ⅰ/Ⅱ、LAG3-MHC Ⅰ/Ⅱ和TIM-3-GAL9等，與相應(yīng)在APCs和其他免疫效應(yīng)器上的配體相互作用[22-23]，通過免疫檢查點分子的這些抑制信號有助于保持耐受性，防止有害或不受控制的免疫反應(yīng)，而腫瘤微環(huán)境中免疫檢查點抑制信號表達上調(diào)[24]，阻止T細胞的攻擊，導致在HCC中出現(xiàn)少量的和已經(jīng)被破壞的T細胞，進一步導致腫瘤的進展[25]。HCC除了通過上述方法進行免疫逃逸，還有以下幾種機制來逃避免疫反應(yīng)：(1)HCC中出現(xiàn)MCH Ⅰ/Ⅱ功能性衰竭[26]；(2)效應(yīng)T細胞的活動被調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg)、骨髓來源的抑制性細胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)、腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumor associated macrophages，TAMs)抑制[19]；(3)在HCC微環(huán)境中，細胞因子譜也減弱了有效對抗惡性腫瘤所需的保護性適應(yīng)性免疫反應(yīng)[27]。

2 HCC免疫檢查抑制點及其臨床研究

2.1 CTLA-4CTLA-4主要表達于激活的T細胞和NK細胞中[28-29]，CTLA-4直接向T細胞傳遞抑制信號，它結(jié)合配體CD80/86的親和力遠高于CD28[30]，從而干擾CD80/86和CD28之間的結(jié)合，抑制T細胞反應(yīng)[31]，另外有研究[32]顯示，CTLA-4對Treg的功能有重要的作用，Treg有控制效應(yīng)T細胞的功能，因此，是維持周邊環(huán)境耐受性的重要因素。首次單藥研究CTLA-4抑制劑Tremelimumab具有抗腫瘤及抗病毒雙重作用，在感染丙型肝炎病毒的HCC部分反應(yīng)發(fā)病率(17.6%)，疾病控制率(76.4%)，進展時間(6.48個月)。此外，HCC病毒載量顯著降低，無患者發(fā)生免疫相關(guān)不良事件或明顯的肝毒性，因此，Tremelimumab治療丙型肝炎HCC是一種安全的抗腫瘤和抗病毒方法[33]。在一項涉及晚期患者的非對照臨床試驗中，使用Tremelimumab和RFA的聯(lián)合治療在治療6周后發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)CD8+T細胞的數(shù)量增加，HCV病毒載量減少[34]。在15例HCC患者中加入抗CTLA-4抗體，60%的HCC患者中凋亡壞死的腫瘤組織釋放的相關(guān)抗原(tumor associated antigen，TAA)增加，特異性細胞毒性T細胞，并伴有腫瘤特異性T細胞的晚期抗腫瘤作用[35]。這些研究表明，CTLA-4抑制劑是患者可耐受的，并且有一定比例的患者可以獲得持久的疾病控制。

2.2 PD-1/PD-L1PD-1在T細胞上表達，其配體PD-L1在腫瘤細胞、抗原提呈細胞和基質(zhì)細胞上表達。PD-L1是PD-1的主要配體，對腫瘤免疫至關(guān)重要。此外，PD-L1還與B7-1相互作用，抑制T細胞免疫，這種相互作用在癌癥免疫中的作用尚不清楚[36]。PD-L1與受體結(jié)合可以抑制T細胞的遷移、增殖和細胞毒性介質(zhì)的分泌，從而阻斷腫瘤免疫循環(huán)[37]。在HCC微環(huán)境中，PD-1和PD-L1在人HCC腫瘤組織中的CD8+T細胞和Kupffer細胞分別高表達。PD-L1+Kupffer細胞與PD-1+CD8+T細胞相互作用，造成HCC效應(yīng)T細胞功能障礙[38]。PD-L1高表達于浸潤性淋巴細胞顯著增加的HCC中(ρ=0.533，P<0.001)，且PD-L1的高表達與總體生存率降低有關(guān)[39]。在217例HCC患者中發(fā)現(xiàn)，表達PD-L1的腫瘤，無論是腫瘤細胞還是炎性細胞檢測出PD-L1高表達，腫瘤更具有侵襲性(如血清AFP水平高、分化差、血管浸潤)，支持PD-L1是具有侵襲性的標志物，另一方面表明PD-L1/PD-1免疫檢查點可以用于治療特殊的變異體HCC[40]。也有研究[41]顯示，肝癌患者的癌旁細胞高表達PD-L1被證實具有明顯的癌癥復發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡風險。這些研究進一步支持PD-L1是HCC進展的重要中介，是HCC抗腫瘤治療的重要靶點。

最近，針對PD-1免疫檢查點的單克隆抗體在晚期HCC患者中顯示了持久的抗腫瘤反應(yīng)[42]。Nivolumab是針對PD-1的人源IgG4型抗體，它已在2017年獲得FDA的快速批準用于對先前接受索拉非尼的晚期HCC。在一項Ⅰ/Ⅱ期研究中，262例晚期HCC患者和肝功能正常患者每2周接受1次Nivolumab治療在劑量遞增隊列(n=48)和劑量擴大隊列(n=214)中，15%的患者出現(xiàn)持久的療效，并發(fā)現(xiàn)該藥耐受性良好，只有25%的患者出現(xiàn)3/4級毒性反應(yīng)，其中最常見的不良反應(yīng)包括：轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶、脂肪酶增加和瘙癢的出現(xiàn)，觀察到與免疫相關(guān)的不良事件，如肝炎、腎上腺功能不全和腹瀉，HBV或HCV患者未發(fā)生病毒再激活或病毒血癥惡化。在所有的HCC病因亞型(HBV、HCV和非病毒)和非病毒相關(guān)的HCC患者或在前期服用索拉非尼后進展的患者中均顯示出療效[42]。Pembrolizumab也是針對PD-1的人源IgG4型抗體，對索拉非尼耐藥的晚期肝癌患者進行Ⅱ期臨床研究，104例患者的ORR為16.3%，且安全性高，可在不同病因的亞組間產(chǎn)生相似的應(yīng)答率，且不會在病毒介導的亞型中導致病毒再激活或發(fā)生惡化，目前隨機Ⅲ期臨床研究針對在二線治療中Pembrolizumab治療與最佳支持性治療療效對比正在進行中[43]，此外，與其他免疫檢查點抑制劑、TKIs、疫苗和溶瘤病毒的聯(lián)合策略目前正處于臨床研究中，目的是提高抗PD-1治療在晚期HCC中已經(jīng)觀察到的抗腫瘤療效。

2.3 其他免疫檢查抑制點Tim-3特異表達于分化的Th1細胞，參與Th1負調(diào)控和免疫耐受形成，且僅在Th1和CD8+T細胞中上調(diào)，參與協(xié)同抑制作用[21]。Tim-3在TAM上表達，這有助于HCC的生長[44]。有研究[45]顯示，在HCC病變中Tim-3腫瘤浸潤細胞和表達Tim-3的TAM的數(shù)量增多與預后差有關(guān)。Tim-3在用抗PD-1治療產(chǎn)生耐藥性的動物T細胞中高表達，在獨立實驗中發(fā)現(xiàn)當抗Tim-3抗體與抗PD-1抗體聯(lián)合使用可抑制抗PD-1抗體耐藥性的產(chǎn)生[21]。且PD-1和Tim-3的上調(diào)與腫瘤級別呈正相關(guān)[45]。LAG-3是另一個重要的抑制性免疫檢查點，和CD4是同源蛋白，但以更高的親和力與MCHⅡ結(jié)合，主要表達于活化的T細胞、B細胞、NK細胞和漿細胞樣樹突狀細胞，并負調(diào)控T細胞的功能，與PD-1/PD-L1在腫瘤微環(huán)境中對T細胞活化具有協(xié)同作用。協(xié)調(diào)抑制LAG-3及PD-1能夠增強免疫應(yīng)答能力，目前相關(guān)臨床試驗都是單獨或與PD-1聯(lián)用來觀察效果。TIGIT是含有Ig及ITIM結(jié)構(gòu)域的T細胞和NK細胞共有的抑制性受體，與CD226競爭結(jié)合配體CD155和CD113，體外阻斷后可增強T細胞的活化及脫顆粒水平，并能增加細胞因子如IFN-γ的分泌。對經(jīng)過肝癌疫苗免疫的小鼠，下調(diào)PD-1、TIGIT、LAG-3的表達，可以避免肝癌導致的CD8+T細胞和NK細胞的下調(diào)[46]。進一步關(guān)于Tim-3、LAG-3或TIGIT阻滯劑的臨床試驗正在進行中，有待應(yīng)用于HCC的臨床治療。

2.4 免疫檢查點抑制劑與其他藥物聯(lián)合方案免疫抑制劑聯(lián)合治療可能比單一治療更有效。酪氨酸激酶抑制劑有影響免疫效應(yīng)器、抗原提呈、腫瘤微環(huán)境，并可能抑制或增強癌癥免疫反應(yīng)的作用[9]，更多探索性研究正在進行中，免疫抑制劑聯(lián)合索拉非尼(NCT03211416、NCT01658878、NCT02988440)、瑞戈非尼(NCT03347292)、樂伐替尼(NCT03006926)、卡博替尼(NCT03299946、NCT01658878)、阿西替尼(NCT03289533)[47-48]。目前HCC中針對VEGF、MET、FGFR-4的多靶點靶向藥正在進行幾項臨床試驗：貝伐朱單抗(NCT03434379)、Cap-matinib(NCT02795429)、FGF401(NCT02325739)，其中最前沿的策略是聯(lián)合靶向VEGF和抗PD-1抗體，因發(fā)現(xiàn)VEGF可阻斷APC與T細胞之間信號傳遞，干擾免疫激活[49]。一項關(guān)于使用貝伐朱單抗聯(lián)合Aatezolizumab對比索拉非尼在晚期HCC一線治療的Ⅲ期研究正在進行中[50]。

目前在HCC的臨床研究中，疫苗、溶瘤病毒、細胞療法正在積極研究。AFP衍生的疫苗能夠?qū)μ囟ǖ腁FP肽產(chǎn)生有效的CD8+T細胞反應(yīng)，具有啟動免疫系統(tǒng)識別腫瘤特異性抗原的能力，可增加免疫檢查點抑制劑的活性[51]。溶瘤病毒是在癌細胞中復制，激活補體和細胞免疫，導致腫瘤細胞溶解的免疫策略，可使免疫檢查點抑制[52]。細胞療法使HCC藥物開發(fā)的一種新穎及具有挑戰(zhàn)性的方式，其中CAR-T可特異性識別目標抗原，通過激活信號引起T細胞激活及增殖，使免疫細胞具有殺傷腫瘤細胞的能力[53]。目前正在進行相關(guān)研究，隨著更多的臨床前和臨床數(shù)據(jù)的獲得，將進一步闡明這些策略與免疫檢查點抑制的相關(guān)作用。

綜上所述，HCC是具有侵襲性、異質(zhì)性、免疫原性、發(fā)病機制復雜的惡性腫瘤，大部分患者就診時已處于疾病晚期，現(xiàn)有的治療措施未明顯提高生存率，基于HCC免疫原性及其他實體腫瘤使用免疫抑制點治療的成功，該領(lǐng)域目前正在進行幾項關(guān)鍵的臨床試驗，目的是來評估這種治療是否可進一步延長晚期肝癌患者整體生存期，改變治療現(xiàn)狀。無疑，HCC免疫腫瘤學也將是藥物開發(fā)研究的重點。免疫檢查點抑制治療是一項很有潛力的姑息治療方式，彌補分子靶向治療晚期HCC的有限療效，有望成為晚期HCC治療、改善預后的有效手段。