楊棟，任樂，趙鵬程，馬靜，何朝宏

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）泌尿外科，鄭州450008

上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC）包括腎盂癌和輸尿管癌，發(fā)病率較低，占全部尿路腫瘤的5%～10%，且男性的發(fā)病率高于女性[1]。UTUC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是患側(cè)腎輸尿管全長(zhǎng)切除加膀胱袖套狀切除術(shù)[2]。研究顯示，UTUC術(shù)后仍有22%～47%的患者發(fā)生膀胱癌，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,3]，因此，研究UTUC術(shù)后膀胱癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素十分必要。本研究探討了113例UTUC患者行腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)后發(fā)生膀胱癌的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2017年6月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）收治的UTUC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行泌尿系統(tǒng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腎盂或輸尿管占位；②術(shù)前未接受過放化療等抗腫瘤治療；③術(shù)后完成了規(guī)范化的藥物膀胱灌注化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為非尿路上皮癌；②合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入113例UTUC患者，其中，男64例，女49例；年齡為42～83歲，平均年齡為（67.31±6.86）歲；77例患者以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，其余患者以腰部疼痛為首發(fā)癥狀或由體檢發(fā)現(xiàn)。收集患者的性別、年齡、腫瘤分期、病理分級(jí)、腫瘤是否多發(fā)、腫瘤部位、腫瘤直徑等臨床資料。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行了開放或腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為UTUC。所有患者術(shù)后前兩年每3個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡、泌尿系統(tǒng)超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI），第3年開始每6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者的隨訪資料均保存完整，以門診復(fù)查、電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為8～57個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月；隨訪內(nèi)容為患者的生存情況。比較不同臨床特征UTUC患者行腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)后膀胱癌的發(fā)生情況，分析UTUC患者行腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析UTUC患者行腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征UTUC 患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生情況的比較

UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌30例，未發(fā)生膀胱癌83例。不同性別、年齡、病理分級(jí)、腫瘤是否多發(fā)、腫瘤部位、腫瘤直徑、淋巴結(jié)是否陽性和腫瘤側(cè)別的UTUC患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腫瘤分期為T2～4期、術(shù)前有膀胱癌病史的UTUC患者術(shù)后的膀胱癌發(fā)生率均明顯高于腫瘤分期為Ta～1期、術(shù)前無膀胱癌病史的UTUC患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 UTUC 術(shù)后發(fā)生膀胱癌影響因素的多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，腫瘤分期為T2～4期、術(shù)前有膀胱癌病史是UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表1 不同臨床特征UTUC患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生情況的比較（n=113）

表2 UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌影響因素的多因素Logistic回歸分析（n=113）

3 討論

UTUC是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，惡性程度較高，其治療方式主要取決于腫瘤分期和病理分級(jí)，而患側(cè)腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)是最為推薦的治療方式，但是，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌[4]。雖然關(guān)于UTUC術(shù)后膀胱癌發(fā)生原因的研究較多，但學(xué)術(shù)界仍未達(dá)成廣泛的共識(shí)，導(dǎo)致目前仍缺乏評(píng)估UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的可靠指標(biāo)。因此，仍需就這一問題繼續(xù)進(jìn)行深入的研究和探討。

本研究結(jié)果顯示，UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌患者共30例，發(fā)生率為26.5%，與Fang等[5]的研究結(jié)果相近。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，8275例UTUC患者中，有29%（2402/8275）的患者行腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖套狀切除術(shù)后發(fā)生了膀胱癌[6]。目前，關(guān)于UTUC患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生機(jī)制的研究較多，但尚存在爭(zhēng)議。雖然有關(guān)UTUC的分子生物學(xué)研究?jī)A向于認(rèn)為膀胱癌以單克隆起源為主，但仍有少數(shù)腫瘤為多克隆起源[7-9]。因此，UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的具體機(jī)制尚未明確。

UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的影響因素較多，包括年齡、性別、腫瘤分期、病理分級(jí)、腫瘤位置、腫瘤是否多發(fā)和術(shù)前是否伴發(fā)膀胱癌等。Milojevic等[10]研究發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)后膀胱癌是否復(fù)發(fā)并不影響患者的總生存期，但腫瘤位置和腫瘤是否多發(fā)與術(shù)后發(fā)生膀胱癌可能有關(guān)，且腫瘤多發(fā)是上尿路移行細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Favaretto等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期高和淋巴結(jié)陽性與UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌及腫瘤特異性生存期有關(guān)。張彩祥等[12]研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并膀胱癌、腫瘤多發(fā)、T2分期和術(shù)后行膀胱灌注與UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌可能有關(guān)；術(shù)前合并膀胱癌的患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生率超過50.0%，而術(shù)前未合并膀胱癌的患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生率僅為31.5%；術(shù)前合并膀胱癌是UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上研究的結(jié)論與本研究結(jié)論均顯示，腫瘤分期高、術(shù)前有膀胱癌病史是UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，性別、術(shù)前行輸尿管鏡檢查手術(shù)、術(shù)后行膀胱灌注化療和術(shù)前合并腎功能不全等因素與UTUC患者術(shù)后膀胱癌的發(fā)生均可能有關(guān)[6,13-15]。

綜上所述，腫瘤分期高、術(shù)前有膀胱癌病史是UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)師需高度關(guān)注腫瘤分期高、術(shù)前伴發(fā)膀胱癌的UTUC患者，重視對(duì)此類患者的術(shù)后隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的術(shù)后會(huì)發(fā)生膀胱癌的患者。此外，本研究為回顧性的單中心研究，納入的樣本量少，隨訪時(shí)間有限，研究結(jié)果存在一定的偏倚，其可靠性尚需前瞻性研究的驗(yàn)證；同時(shí)，本研究缺乏對(duì)UTUC患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌預(yù)防方法的研究，后續(xù)也將會(huì)對(duì)這一臨床問題展開研究。