朱麗娜，武文輝#，黨升強(qiáng)，郭愿愿，李強(qiáng)

1長安醫(yī)院腫瘤科，西安 710016

2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210000

宮頸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高。人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要病因，而高危型HPV（high risk-HPV，HR-HPV）與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系，HR-HPV包括8種分型，即HPV16、18、31、33、45、52、56、58。研究顯示，80%的女性伴隨HPV感染，在自身免疫系統(tǒng)的保護(hù)下，HPV會(huì)被自動(dòng)清除[1]。而HR-HPV感染患者的病毒清除時(shí)間較長，且部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)感染，進(jìn)而增加宮頸病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）是人體組織中存在的一種正常而微量的趨化因子，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂、調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、誘導(dǎo)新血管生成、促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)等作用，是目前公認(rèn)的具有活性的血管生成因子，與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）共同發(fā)揮促血管生成作用。內(nèi)皮因子CD105蛋白可在腫瘤新生血管中特異性表達(dá)，是腫瘤血管生成的標(biāo)志。在正常組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞中無CD105表達(dá)，CD105的表達(dá)量與腫瘤組織的分化程度、浸潤深度、臨床分期及轉(zhuǎn)移情況有關(guān)[2-3]。洛鉑為第3代鉑類抗腫瘤藥物，主要是通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制達(dá)到抗腫瘤目的，與順鉑等同類藥物相比，其穩(wěn)定性更高、抗腫瘤作用更強(qiáng)、不良反應(yīng)更輕，且其與順鉑、卡鉑無交叉耐藥[4]?；诖?，本研究分析了洛鉑聯(lián)合多西他賽治療HR-HPV陽性中晚期宮頸癌的臨床療效及對(duì)血清CD105、VEGF及bFGF水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2016年12月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院就診的208例中晚期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮頸癌診斷》[5]及《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南（試行）》[6]中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為HR-HPV陽性宮頸癌；②預(yù)期生存期≥3個(gè)月；③依據(jù)2012年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅱb～Ⅲb期[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染；②合并肝腎功能障礙；③耐受性差，無法適應(yīng)化療。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=112）和對(duì)照組（n=96）。觀察組患者采用洛鉑聯(lián)合多西他賽治療，對(duì)照組患者采用順鉑聯(lián)合多西他賽治療。兩組患者的年齡、分化程度、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者入院后均完善血常規(guī)、生化指標(biāo)、肝腎功能、心電圖及尿常規(guī)檢查。對(duì)照組患者的治療方法：化療第1天給予多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，第1～2天給予順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，28天為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。觀察組患者的治療方法：化療第1天給予多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，第1～2天將注射用洛鉑50 mg/m2加至250 ml 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，28天為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

表1 兩組患者的基線特征

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，且無新病灶出現(xiàn)，至少維持4周；部分緩解（partial response，PR），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑的乘積縮小≥50%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑的乘積縮小＜50%或增大＜25%，至少維持4周；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑的乘積增大≥25%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有患者治療前后分別抽取患者的清晨空腹靜脈血5 ml，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測血清CD105、VEGF及bFGF水平。依據(jù)WHO抗癌藥急性、亞急性不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組和對(duì)照組患者的總有效率分別為88.39%（99/112）和81.25%（78/96），疾病控制率分別為95.54%（107/112）和91.67%（88/96），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.2 血清CD105、VEGF、bFGF 水平的比較

治療后，兩組患者的血清CD105、VEGF、bFGF水平均較本組治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者治療前后的CD105、VEGF、bFGF差值均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3、表4）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

表3 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF水平的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF水平的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.01

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=96） 觀察組（n=112）CD105（μg/ml） 治療前147.56±25.34152.08±24.71治療后60.55±8.48*30.44±5.14*VEGF（pg/ml） 治療前36.88±6.4234.26±7.39治療后15.86±2.27*8.46±2.07*bFGF（μg/L） 治療前133.52±26.53148.57±30.19治療后92.08±14.24*73.24±5.47*

表4 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF差值的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF差值的比較（±s）

組別CD105（μg/ml）VEGF（pg/ml）bFGF（μg/L）對(duì)照組（n=96）86.21±17.3419.37±1.9836.64±12.08觀察組（n=112）119.32±14.8120.46±1.9674.38±14.29 t值14.8543.98020.376 P值0.0000.0000.000

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者在用藥期間均發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，以惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)最多，其次為白細(xì)胞減少、血小板降低等骨髓抑制不良反應(yīng)。對(duì)照組患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腎毒性26例、胃腸道反應(yīng)79例、骨髓抑制24例；觀察組患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腎毒性4例、胃腸道反應(yīng)92例、骨髓抑制78例。兩組患者的不良反應(yīng)均較輕，多為1～2級(jí)，采用對(duì)癥處理后癥狀均獲得緩解。觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為87.50%（98/112），與對(duì)照組的85.42%（82/96）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

鉑類抗腫瘤藥物是目前臨床中使用最廣泛的抗腫瘤藥物，屬于非周期特異性藥物，對(duì)處于各個(gè)細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞均有明顯的殺傷作用。鉑類抗腫瘤藥物包括順鉑、卡鉑、洛鉑等，其中順鉑是宮頸癌化療中療效確切、應(yīng)用最廣的鉑類藥物，但由于其具有明顯的腎毒性而限制了其臨床使用劑量和推廣[10]。洛鉑是德國研制的第3代鉑類抗腫瘤藥物，通過抑制DNA損傷修復(fù)而縮小瘤體，并能促進(jìn)化療藥物進(jìn)入瘤體內(nèi)部而發(fā)揮殺傷作用。研究顯示，洛鉑對(duì)宮頸癌Caski細(xì)胞增殖具有明顯的抑制作用，其作用機(jī)制可能是干擾細(xì)胞能量代謝，致使線粒體氧化呼吸鏈損傷，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡[11]。

HR-HPV感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雖然其導(dǎo)致細(xì)胞惡性病變的機(jī)制尚未完全闡明，但HPV檢測常被臨床推薦為宮頸癌篩查的首選方案[12]。HR-HPV感染致癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是通過HPV中的E6、E7蛋白與細(xì)胞癌基因和抑癌基因相互作用，干擾細(xì)胞的正常周期監(jiān)測機(jī)制，促使正常的宿主細(xì)胞獲得異常增殖能力而發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，進(jìn)而發(fā)展為高度增殖的腫瘤細(xì)胞。HPV感染在臨床中較為常見，大多數(shù)感染均可根治，而HRHPV可持續(xù)感染并可進(jìn)一步誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生，其中HPV16、18、45是導(dǎo)致宮頸癌的最主要因素，研究發(fā)現(xiàn)，HPV16、18可將自身E6、E7相關(guān)基因整合到宿主DNA中，導(dǎo)致表達(dá)產(chǎn)物異常而使原癌基因激活、抑癌基因失活，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[13]。

bFGF是一種具有絲裂原活性的多肽因子，該因子可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長、增殖和分化。bFGF在正常組織中低表達(dá)或無表達(dá)，而在腫瘤組織中高表達(dá)，是腫瘤生長和侵襲的重要標(biāo)志物[14]。研究表明宮頸癌組織中bFGF的表達(dá)水平與腫瘤的發(fā)展、惡化呈正相關(guān)，提示bFGF參與了腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤，可作為宮頸癌的生物標(biāo)志物，bFGF可能通過激活絲裂原胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（mitogen extracellular signal-regulated kinase，MEK）/胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）及磷脂酰肌醇3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號(hào)通路，刺激腫瘤細(xì)胞的增殖[15]。HR-HPV感染患者的bFGF表達(dá)情況與腫瘤細(xì)胞的增殖具有密切關(guān)聯(lián)。有研究顯示，對(duì)于中晚期宮頸癌患者，HR-HPV感染可能通過多種信號(hào)通路下調(diào)Maspin蛋白表達(dá)并上調(diào)bFGF的表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展[16]。另有研究顯示，HR-HPV的感染水平與bFGF的表達(dá)水平呈正相關(guān)（P＜0.05）[17]。VEGF是一種多功能促血管生成因子，該因子可直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長，促進(jìn)血管生成，提高血管的通透性，而微血管的生成與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有直接關(guān)系。VEGF在腫瘤組織中高表達(dá)，可促進(jìn)腫瘤微血管生成，與腫瘤細(xì)胞的生長、浸潤、侵襲具有密切關(guān)系。研究顯示，宮頸癌組織中VEGF的陽性表達(dá)率與HPV16/18感染率呈正相關(guān)，其作用機(jī)制可能是HR-HPV持續(xù)感染后病毒DNA整合至人宮頸上皮細(xì)胞DNA，導(dǎo)致病毒E基因編碼E1、E2、E4蛋白表達(dá)受抑制，而E6、E7兩種癌蛋白及宮頸上皮高表達(dá)VEGF使感染細(xì)胞的增殖失控，進(jìn)而促使宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌，并呈現(xiàn)進(jìn)一步惡性發(fā)展的趨勢[18-19]。CD105蛋白即內(nèi)皮因子，是一種由二硫鍵連接2個(gè)單體形成的細(xì)胞膜抗原，可在腫瘤新生血管中特異性表達(dá)，是腫瘤血管生成的重要標(biāo)志之一。CD105位于人類第9號(hào)染色體9q34-qter，在腫瘤組織血管內(nèi)皮細(xì)胞中高表達(dá)，參與腫瘤細(xì)胞的生長、遷移。對(duì)于HR-HPV感染患者，長時(shí)間持續(xù)的HPV感染可誘發(fā)CD105局部表達(dá)量增加，CD105通過阻斷轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）/間變性淋巴瘤激酶 5（anaplastic lymphoma kinase 5，ALK5）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘發(fā)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、浸潤及遷移[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組和對(duì)照組患者的總有效率和疾病控制率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但值得注意的是觀察組患者完全緩解和部分緩解的比例均高于對(duì)照組，提示洛鉑聯(lián)合多西他賽對(duì)宮頸癌的控制程度可能優(yōu)于順鉑聯(lián)合多西他賽。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者的血清CD105、VEGF、bFGF水平均較本組治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者治療前后的CD105、VEGF、bFGF差值均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明觀察組患者血清細(xì)胞因子水平降低程度更明顯，可能與洛鉑的抗腫瘤作用有關(guān)。分析其原因：洛鉑作為第3代抗腫瘤藥物，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力更強(qiáng)，可抑制細(xì)胞能量代謝及腫瘤組織內(nèi)微血管生成，進(jìn)而導(dǎo)致促進(jìn)微血管生成的因子VEGF、bFGF的表達(dá)水平下降，腫瘤標(biāo)志物CD105水平也隨之下降，從細(xì)胞因子表達(dá)水平的角度驗(yàn)證了其強(qiáng)大的抗腫瘤作用。本研究分析兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者的不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)均較輕，多為1～2級(jí)，采用對(duì)癥處理后癥狀均獲得緩解。

綜上所述，洛鉑聯(lián)合多西他賽治療HR-HPV陽性中晚期宮頸癌患者具有顯著的治療效果，且不良反應(yīng)較輕，其作用機(jī)制可能與降低患者血清CD105、VEGF、bFGF表達(dá)水平有關(guān)，關(guān)于其臨床應(yīng)用，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。