魯璐，宋海珠，王亭，封冰，陳一天，王銳，韓思奇，付海京，褚曉源

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤內科，南京 210000

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤的第一位。肺癌根據病理學診斷又可分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其中SCLC是一種具有獨特的病理特征、侵略性強的神經內分泌腫瘤[1]。與非小細胞肺癌相比，SCLC有倍增時間短、早期廣泛轉移和對放化療敏感等特點，放化療已成為局限期SCLC的標準治療手段，而廣泛期SCLC仍采取全身化療為主的治療手段，雖然近年來治療手段不斷改進，但患者遠期生存未有明顯改善[2]。因此，對SCLC預后生存時間的影響因素研究有著重要的意義。胸部計算機斷層掃描（CT）是評估SCLC疾病進展、分型與療效的重要手段，本研究通過胸部CT影像學特征將廣泛期SCLC患者進行分型，并進一步分析廣泛期SCLC患者臨床特征與預后的關系，為臨床評估SCLC的預后提供可參考的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2012年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的廣泛期SCLC患者的病歷資料。納入標準：①經纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺、手術或細胞學檢查等確診為SCLC；②經胸腹部CT、全身骨掃描、頭顱增強磁共振成像（MRI）檢查判定為廣泛期；③一線化療方案均為依托泊苷聯合順鉑（EP）方案；④病歷資料完整；⑤生存期大于3個月。排除標準：①局限期SCLC患者；②非肺部原發(fā)腫瘤患者；③合并其他部位腫瘤患者。根據納入、排除標準，共納入99例廣泛期SCLC患者，根據影像學特征分型不同分為周圍型組（n=46）和中央型組（n=53），收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重和遠處轉移部位（腦、骨、肺內、肝）等。兩組患者的性別、年齡、體重、遠處轉移情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組廣泛期SCLC患者的臨床特征[n（%）]

1.2 隨訪

采用電話形式進行隨訪，生存時間定義為自確診廣泛期SCLC開始，至死亡或隨訪截止。隨訪截止日期為2017年12月31日。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；采用Cox回歸模型對影響周圍型和中央型廣泛期SCLC患者預后的因素進行分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 廣泛期SCLC 患者影像學特征分型、遠處轉移和體重對預后的影響

周圍型廣泛期SCLC患者的中位生存時間為15.0個月（95%CI：10.57～19.42），長于中央型患者的8.0個月（95%CI：6.57～9.43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.307，P=0.012）（圖1）。腦轉移陰性的廣泛期SCLC患者中位生存時間為13.0個月（95%CI：9.82～16.18），長于腦轉移陽性廣泛期SCLC患者的10.0個月（95%CI：6.64～13.36），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.206，P=0.013）（圖2）。肝轉移陰性的廣泛期SCLC患者中位生存時間為13.0個月（95%CI：9.92～16.08），明顯長于肝轉移陽性廣泛期SCLC患者的8.0個月（95%CI：3.99～12.0），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.281，P＜0.01）（圖3）。肺內轉移陰性的廣泛期SCLC患者中位生存時間為13.0個月（95%CI：11.72～14.27），長于肺內轉移陽性廣泛期SCLC患者的8.0個月（95%CI：5.51～10.49），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.912，P=0.048）（圖4）。體重下降的廣泛期SCLC患者中位生存時間為10.0個月（95%CI：6.90～13.10），明顯短于體重升高及無變化廣泛期SCLC患者的13.0個月（95%CI：10.0～16.0），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.596，P=0.006）（圖5）。骨轉移陽性的廣泛期SCLC患者中位生存時間為13.0個月（95%CI：11.06～14.94），與骨轉移陰性的廣泛期SCLC患者的11.00個月（95%CI：8.40～13.59）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.836，P=0.175）（圖6）。

圖1 周圍型（n=46）和中央型（n=53）廣泛期SCLC患者的總生存曲線

圖2 腦轉移陽性（n=33）與腦轉移陰性（n=66）廣泛期SCLC患者的總生存曲線

2.2 廣泛期SCLC患者預后的Cox 回歸模型分析

將可能與廣泛期SCLC患者生存時間有關的因素納入Cox多因素分析，結果顯示：影像學特征分型為中央型、體重下降、腦轉移、肝轉移和肺內轉移陽性是廣泛期SCLC患者預后生存時間的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

圖3 肝轉移陽性（n=24）與肝轉移陰性（n=75）廣泛期SCLC患者的總生存曲線

圖4 肺內轉移陽性（n=26）與肺內轉移陰性（n=73）廣泛期SCLC 患者的總生存曲線

圖6 骨轉移陽性（n=49）與骨轉移陰性（n=50）廣泛期SCLC患者的總生存曲線

3 討論

SCLC是一種高度侵襲性腫瘤，75%的SCLC患者為廣泛期，其5年生存率僅為1.3%～1.9%，中位生存期約為10個月[2-3]。既往研究顯示，影響SCLC預后的因素主要有吸煙、年齡、性別、臨床分期、治療方式等[4-6]。本研究通過胸部影像學特征將廣泛期SCLC患者分為周圍型組和中心型組，在更精細的分組基礎上收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重和遠處轉移部位（腦、骨、肺、肝）等，研究不同臨床特征對患者生存時間的影響，也具有相當重要的意義[7]。

表2 廣泛期SCLC患者生存時間影響因素的Cox分析

胸部CT影像學顯示，中央型肺癌是指發(fā)生在肺段以上支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，多伴有肺不張，需要對腫塊和肺不張組織進行區(qū)分[8]。周圍型肺癌是指發(fā)生在肺段以下支氣管的肺部惡性腫瘤[9]。本研究結果顯示，周圍型組患者的生存時間長于中央型組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腦轉移、肝轉移、肺內轉移陰性，體重升高及無變化的廣泛期SCLC患者生存時間長于腦轉移、肝轉移、肺內轉移陽性及體重下降的廣泛期SCLC患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。骨轉移陽性與陰性的廣泛期SCLC患者生存時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

為了進一步驗證不同臨床特征對廣泛期SCLC患者生存時間的影響，采用Cox多因素回歸分析，研究結果顯示，影像學特征分型為中央型、體重下降、腦轉移、肝轉移和肺內轉移陽性是廣泛期SCLC患者生存時間的獨立危險因素。

廣泛期SCLC由于對化療敏感，目前臨床上采用EP方案一線治療后大部分的患者病情可得到有效緩解，但極易耐藥，并迅速加重病情。根據CT影像學檢查，中心型肺癌起源于較大支氣管，靠近肺門，易發(fā)生呼吸困難、阻塞性肺炎等并發(fā)癥，影響患者體力狀況，不能繼續(xù)耐受化療，延誤了治療時間，治療上連貫性欠佳，故預后較差。周圍型與中央型SCLC分子生物學方面的差異，導致其發(fā)病機制有所不同，在p53基因表達及細胞增殖動力學等方面有明顯的差異，這種差異提示中央型肺癌具有更多進展?jié)撃躘10]。

綜上所述，胸部影像學特征分型與廣泛期SCLC患者的預后密切相關，但其具體機制目前仍不清楚，仍需進一步研究分析。