陳倩，孫國(guó)娟

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，成都 610072

超聲檢查是婦產(chǎn)科最常用的影像學(xué)檢查方法，能夠較為準(zhǔn)確地對(duì)絕大多數(shù)婦產(chǎn)科疾病進(jìn)行鑒別診斷。常規(guī)超聲檢查通過(guò)病變的回聲及形態(tài)特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用多普勒技術(shù)能夠顯示病灶內(nèi)部的血流特征，判斷血流回聲是否存在及其類型[1]。超聲造影通過(guò)肘靜脈注射特異性造影劑來(lái)增加病變組織與正常組織的對(duì)比，提高病灶檢出率，顯示病灶的超聲造影特征，從而為腫瘤的鑒別診斷提供更多有價(jià)值的信息[2-3]。卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷是婦科臨床工作中的難點(diǎn)。本研究分析卵巢良惡性腫瘤的超聲及超聲造影特征，探討超聲及超聲造影對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月至2018年8月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院診治的92例卵巢腫瘤患者，包括58例卵巢惡性腫瘤患者和34例卵巢良性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的組織病理學(xué)檢查結(jié)果；②初次就診，未接受過(guò)其他治療；③單發(fā)病灶；④實(shí)性或囊實(shí)性病灶，具有可測(cè)量腫瘤實(shí)性部分；⑤自愿接受超聲及超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔、盆腔手術(shù)史；②有放化療史；③合并其他部位惡性腫瘤；④伴有急性炎癥；⑤生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦合并嚴(yán)重臟器功能不全；⑧肥胖及存在大量腹腔積液、盆腔積液。58例卵巢惡性腫瘤患者的年齡為30～70歲，平均年齡為（52.5±10.2）歲；病理類型：漿液性囊腺癌27例，黏液性囊腺癌21例，子宮內(nèi)膜樣癌10例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期25例，Ⅲ期20例，Ⅳ期5例。34例卵巢良性腫瘤患者的年齡為31～72歲，平均年齡為（53.1±11.8）歲；病理類型：漿液性囊腺瘤17例，黏液性囊腺瘤13例，畸胎瘤4例。卵巢良性腫瘤和卵巢惡性腫瘤患者的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 影像學(xué)檢查方法

所有患者入院后均常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，禁食至少6 h。超聲檢查設(shè)備選擇美國(guó)GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，經(jīng)腹探頭頻率為2.5～5.5 MHz。

所有患者均取仰臥位，并根據(jù)檢查的需要變換體位，先行常規(guī)超聲檢查，依次觀察子宮及雙側(cè)附件，對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，從冠狀位、矢狀位及斜位觀察病灶的形態(tài)學(xué)特征，包括部位、形態(tài)、邊緣、回聲、與周圍組織的關(guān)系。采用多普勒技術(shù)對(duì)病灶實(shí)性區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，觀察病灶的超聲形態(tài)學(xué)特征和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。選擇病灶實(shí)性區(qū)域?yàn)楦信d趣區(qū)（面積為5 mm2），測(cè)量血流阻力指數(shù)（resistance index，RI），共測(cè)量3次，取均值。采用Alaczar超聲評(píng)分系統(tǒng)[4]對(duì)病變的良惡性進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～12分，其中，腫瘤內(nèi)壁有徑線≥3 mm的乳頭狀突起計(jì)2分，腫瘤內(nèi)部具有實(shí)性部分或腫瘤內(nèi)存在中心血流信號(hào)計(jì)4分，中心血流呈高速低阻型計(jì)2分?？偡帧?分為惡性，＜6分為良性。

超聲造影檢查：常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，切換至超聲造影模式，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注超聲造影劑Sono Vue，應(yīng)用造影特異性成像模式觀察病灶的超聲造影特征，至少觀察5 min。將數(shù)據(jù)傳輸至系統(tǒng)自帶的后處理工作站，在偽彩圖中觀察病灶的超聲造影特征，并選擇腫瘤實(shí)性部分（避免納入血管、病變壞死區(qū)）生成超聲造影曲線，觀察曲線特征和曲線分型。測(cè)量超聲造影曲線相關(guān)參數(shù)，包括開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間、平均通過(guò)時(shí)間、增強(qiáng)峰值強(qiáng)度及增強(qiáng)曲線下面積。病變的良惡性由兩位超聲科主治醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)，若遇分歧，由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷價(jià)值分析

比較卵巢良惡性腫瘤的超聲檢查相關(guān)指標(biāo)和超聲造影特征。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算和分析超聲及超聲造影檢查對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷價(jià)值，診斷價(jià)值采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)估。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陰性+真陽(yáng)性）例數(shù)/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢良惡性腫瘤超聲檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

與卵巢良性腫瘤比較，卵巢惡性腫瘤的Alaczar超聲評(píng)分和中心血流比例較高，RI較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 卵巢良惡性腫瘤超聲檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 卵巢良惡性腫瘤超聲造影特征的比較

卵巢惡性腫瘤的超聲造影表現(xiàn)以早期明顯強(qiáng)化為主，腫瘤實(shí)質(zhì)部分于超聲造影圖像中表現(xiàn)為紅色高強(qiáng)化區(qū)，超聲造影曲線為速升速降型及速升緩降型。卵巢良性腫瘤的強(qiáng)化程度低，強(qiáng)化時(shí)間晚，腫瘤實(shí)質(zhì)部分于超聲造影圖像中表現(xiàn)為藍(lán)色低強(qiáng)化區(qū)，超聲造影曲線為緩升緩降型。卵巢惡性腫瘤的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間和平均通過(guò)時(shí)間均明顯短于卵巢良性腫瘤，增強(qiáng)峰值強(qiáng)度和增強(qiáng)曲線下面積均明顯大于卵巢良性腫瘤，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 卵巢良惡性腫瘤超聲造影相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

表2 卵巢良惡性腫瘤超聲造影相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

腫瘤性質(zhì)卵巢惡性腫瘤（n=58）卵巢良性腫瘤（n=34）t值開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間（s）17.3±6.1 30.5±10.9 7.459增強(qiáng)峰值時(shí)間（s）29.2±9.6 56.1±20.3 8.605平均通過(guò)時(shí)間（s）60.2±25.7 149.1±66.7 9.091增強(qiáng)峰值強(qiáng)度（dB）48.2±17.9 32.9±11.9 4.437增強(qiáng)曲線下面積1865.2±725.6 836.5±356.6 7.725 P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 超聲及超聲造影對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷價(jià)值

超聲及超聲造影共將8例卵巢惡性腫瘤誤診為良性，將4例卵巢良性腫瘤誤診為惡性。與病理結(jié)果對(duì)照，超聲及超聲造影診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為86.2%、88.2%、92.6%、78.9%和87.0%。（表3）

表3 超聲及超聲造影對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)照

3 討論

常見(jiàn)的卵巢原發(fā)腫瘤包括上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤，其中，上皮性腫瘤的發(fā)病率最高，主要包括漿液性囊腺瘤（癌）、黏液性囊腺瘤（癌）；生殖細(xì)胞腫瘤以畸胎瘤最常見(jiàn)；性索間質(zhì)腫瘤的發(fā)病率最低，不足5%[5]。卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷對(duì)臨床治療方案的制訂十分重要。

影像學(xué)檢查在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷中占有重要地位，其中，常規(guī)超聲檢查對(duì)軟組織的分辨率較高，且能夠?qū)Σ∽冞M(jìn)行多角度、多方位的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，定位、定量診斷準(zhǔn)確，并能夠通過(guò)病變的形態(tài)學(xué)特征判定病變的性質(zhì)[6-7]。超聲造影是通過(guò)注射超聲造影劑動(dòng)態(tài)觀察病灶的強(qiáng)化特征，可更清晰地顯示病灶邊緣及實(shí)質(zhì)部分，通過(guò)分析病灶實(shí)質(zhì)部分的強(qiáng)化特征和強(qiáng)化曲線類型，提高定性診斷的準(zhǔn)確率[8-9]。常規(guī)超聲圖像中，超聲能夠通過(guò)觀察病變的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲特征，從而對(duì)病灶進(jìn)行定位、定量和定性診斷。Alaczar超聲評(píng)分系統(tǒng)主要是通過(guò)全面地評(píng)價(jià)病灶的超聲形態(tài)學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)特征來(lái)判斷腫瘤的良惡性[9-10]。本研究中，超聲檢查結(jié)果顯示病灶內(nèi)的血流豐富，且多為高速低阻型；另外，與卵巢良性腫瘤比較，卵巢惡性腫瘤的Alaczar超聲評(píng)分及中心血流比例較高，RI較低（P＜0.05），提示卵巢良惡性腫瘤具有不同的形態(tài)學(xué)特征和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，卵巢惡性腫瘤具有更多的實(shí)性部分及更明確的壁結(jié)節(jié)，與Mascilini等[11]的研究結(jié)果基本一致。另有研究顯示，卵巢惡性腫瘤的Alaczar超聲評(píng)分與患者的臨床分期呈正相關(guān)[12-13]。在超聲造影圖像中，造影劑通過(guò)改變聲衰減、聲速及增強(qiáng)后散射等更清晰地顯示病變邊緣，突出病灶特征[14-15]。卵巢惡性腫瘤與卵巢良性腫瘤的超聲造影特征具有明顯的差異，卵巢惡性腫瘤以早期明顯強(qiáng)化為主，造影劑表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”的特征，超聲造影曲線為速升速降型及速升緩降型[16-17]。卵巢良性腫瘤則以中晚期強(qiáng)化為主，強(qiáng)化程度為輕中度強(qiáng)化，超聲造影曲線為緩升緩降型[18]。在超聲造影曲線相關(guān)參數(shù)的比較中，卵巢惡性腫瘤超聲造影的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間和平均通過(guò)時(shí)間更短，增強(qiáng)峰值強(qiáng)度和增強(qiáng)曲線下面積更大，這與卵巢惡性腫瘤多由動(dòng)脈供血且血流灌注更加豐富有關(guān)，因此，其開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間更短，增強(qiáng)峰值強(qiáng)度更高。卵巢惡性腫瘤的血流灌注更豐富，因此，增強(qiáng)曲線下面積更大，這與多數(shù)惡性腫瘤的特征相同[19]。在診斷效能方面，超聲及超聲造影診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為86.2%、88.2%和87.0%，提示超聲及超聲造影對(duì)卵巢惡性腫瘤具有較高的診斷價(jià)值，與以往研究結(jié)果相似[20]。本研究中，超聲及超聲造影共將8例卵巢惡性腫瘤誤診為良性，將4例卵巢良性腫瘤誤診為惡性。分析原因，主要與部分卵巢惡性腫瘤血供不豐富、邊界相對(duì)清晰有關(guān)。而誤診為惡性的4例卵巢良性腫瘤均表現(xiàn)為速升速降型及速升緩降型造影曲線，其中2例與鄰近組織分界不清，給鑒別診斷帶來(lái)困難。

綜上所述，對(duì)于卵巢良惡性腫瘤，常規(guī)超聲及超聲造影會(huì)表現(xiàn)出不同的影像學(xué)特征，其中，卵巢惡性腫瘤的實(shí)性部分更大、內(nèi)部血流更豐富，超聲造影以早期明顯強(qiáng)化為特征。開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間、平均通過(guò)時(shí)間、增強(qiáng)峰值強(qiáng)度和增強(qiáng)曲線下面積等超聲造影參數(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)特征和Alaczar超聲評(píng)分可以為卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷提供有價(jià)值的信息，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。