余鴻，王婷婷，蔡新妤，王理瑛#

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1普外科，2急救中心，烏魯木齊 830011

胰腺癌是臨床常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其隱匿性較高，早期無(wú)明顯癥狀，且病程進(jìn)展迅速，因而極易侵犯周圍臟器，甚至可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后較差[1]。隨著腫瘤生長(zhǎng)，腫瘤病灶可壓迫膽道，產(chǎn)生黃疸；而且隨著腫瘤對(duì)周圍組織的侵襲，患者可出現(xiàn)疼痛癥狀，一旦腫瘤進(jìn)展至晚期，則會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。相關(guān)研究表明，胰腺癌僅占全身惡性腫瘤的2%左右，但是近年來(lái)，其發(fā)病率和病死率均呈逐年增高趨勢(shì)，且患者的5年生存率不足1%，已成為預(yù)后較差的腫瘤之一[3]。因此，采取積極有效的治療方案，對(duì)晚期胰腺癌尤為重要。目前，放化療是臨床治療晚期胰腺癌的主要手段，研究表明，在治療期間給予患者有效的護(hù)理干預(yù)可以明顯減少因放化療引起的不良反應(yīng)，緩解患者的負(fù)面情緒，提高患者的生活質(zhì)量[4]。循證干預(yù)是在護(hù)理領(lǐng)域運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，遵循醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理科學(xué)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)護(hù)理學(xué)的不足[5]。本研究探討了循證干預(yù)模式對(duì)晚期胰腺癌患者生活質(zhì)量及心理健康的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月至2018年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的晚期胰腺癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為胰腺癌；②預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；③依從性良好，可以較好地配合醫(yī)護(hù)人員的臨床工作；④表現(xiàn)為不同程度的腰背疼痛、黃疸、消瘦等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管疾??；②合并肝、腎功能嚴(yán)重不全；③合并其他惡性腫瘤；④存在認(rèn)知功能障礙；⑤合并免疫功能、凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將胰腺癌患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組患者中，男22例，女18例；年齡45～65歲，平均（54.23±3.26）歲；分化程度：高分化13例，中分化16例，低分化11例。對(duì)照組患者中，男21例，女19例；年齡44～65歲，平均（53.98±3.30）歲；分化程度：高分化14例，中分化16例，低分化10例。兩組患者的性別、年齡、分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者入院后均接受各項(xiàng)檢查，且均行放化療治療。放療方法：對(duì)患者的放療靶區(qū)進(jìn)行勾畫，總放療劑量為4500～5040 cGy，每周進(jìn)行5次放療，每次放療劑量控制在180～200 cGy，共放療25～28次。次日給予口服替吉奧同步化療，劑量為80 mg（/m2·d），分早、晚2次，飯后服用。

對(duì)照組患者治療后給予常規(guī)干預(yù)，具體方法：對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育、體位指導(dǎo)以及遵醫(yī)囑給予患者相關(guān)治療，監(jiān)測(cè)患者的體征變化情況。觀察組患者治療后給予循證干預(yù)，具體方法：①成立循證干預(yù)小組，由經(jīng)管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士組成循證干預(yù)小組，全體小組成員開會(huì)討論晚期胰腺癌患者的住院治療方案，匯報(bào)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、自理能力等情況。②護(hù)理人員查閱知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，找出各類護(hù)理干預(yù)措施對(duì)應(yīng)的科學(xué)支持證據(jù)，并與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，評(píng)價(jià)證據(jù)的實(shí)用性。③將取得的證據(jù)（如胰腺癌護(hù)理知識(shí)、老年護(hù)理知識(shí)、腫瘤患者心理護(hù)理等方面文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)）、患者的需求、臨床經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理人員操作能力相結(jié)合，制訂循證護(hù)理計(jì)劃，開展護(hù)理工作。④護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受以及疾病治療的不適感，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并給予心理疏導(dǎo)；關(guān)注患者家屬的心理活動(dòng)，鼓勵(lì)患者家屬多與患者進(jìn)行溝通交流；取得患者及家屬的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。⑤積極開展健康教育活動(dòng)，告知患者及家屬胰腺癌的相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)知并保持良好的生活習(xí)慣。⑥全面掌握患者住院治療期間的相關(guān)事宜，知曉患者病情進(jìn)展情況，做好交接班工作。⑦患者出院前做好詳細(xì)記錄，叮囑患者出院后的注意事項(xiàng)（如按時(shí)服藥、合理飲食等），告知患者定時(shí)來(lái)院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量，并對(duì)兩組患者的疼痛緩解情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[6]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。SAS量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分80分；分值越高，表示患者的焦慮程度越嚴(yán)重。SDS量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分80分；分值越高，表示患者的抑郁程度越嚴(yán)重。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short form health survey，SF-36）[7]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；該量表包括8個(gè)維度，每個(gè)維度的總分均為100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。采用視覺模擬疼痛評(píng)分[8]對(duì)兩組患者疼痛緩解程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解，干預(yù)后疼痛完全消失；部分緩解，與干預(yù)前比較，干預(yù)后疼痛明顯減輕，但有輕微疼痛感；未緩解，與干預(yù)前比較，干預(yù)后疼痛感覺無(wú)變化。疼痛緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮和抑郁情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.01；b與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.01

量表時(shí)間觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）SAS SDS干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后59.12±4.45 43.56±4.02a b 56.28±5.02 43.25±3.25a b 59.08±4.38 49.02±3.98a 56.20±4.98 48.02±3.22a

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，觀察組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.01；b與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.01

維度時(shí)間觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）生理職能生理機(jī)能社會(huì)功能軀體疼痛精力情感職能精神健康一般健康狀況干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后56.38±4.12 75.58±4.88a b 62.45±6.02 73.58±4.66a b 63.58±5.14 76.14±5.14a b 62.28±3.78 75.18±3.21a b 67.48±3.78 77.18±3.29a b 65.28±4.17 77.84±3.42a b 63.28±3.78 78.18±4.55a b 61.23±10.12 75.12±6.58a b 56.52±4.30 65.28±4.52a 61.98±5.99 68.87±5.02a 63.51±5.09 70.12±4.99a 62.19±3.99 67.12±3.09a 66.98±3.68 72.15±4.02a 64.98±4.09 71.59±3.98a 63.50±3.68 72.49±4.49a 61.98±9.89 70.12±8.02a

2.3 疼痛緩解程度的比較

干預(yù)后，觀察組患者的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.027，P＜0.01）；觀察組患者的疼痛緩解率為92.5%（37/40），高于對(duì)照組的75.0%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的疼痛緩解程度[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

干預(yù)期間，兩組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、脫發(fā)、肝腎功能異常、腹瀉便秘不良反應(yīng)；觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.0%（4/40），低于對(duì)照組的27.5%（11/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胰腺癌是發(fā)病率較高的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，由于多數(shù)患者在確診時(shí)已處于晚期，喪失了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，因而其治療難度較大；相關(guān)研究表明，晚期胰腺癌患者的病死率較高，預(yù)后較差[9]。目前，臨床治療晚期胰腺癌多以放化療為主，雖然放化療可以控制腫瘤的生長(zhǎng)速度及擴(kuò)散范圍，一定程度延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但是放化療的治療周期較長(zhǎng)，在治療過程中不僅可以殺滅腫瘤細(xì)胞，而且也會(huì)對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞產(chǎn)生損害[10]。相關(guān)研究顯示，放化療雖然可以給晚期胰腺癌患者帶來(lái)較好的生存獲益，但治療過程中，腫瘤本身及對(duì)疾病治療效果的擔(dān)心等會(huì)給患者帶來(lái)各種心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[11]。因此，放化療后給予晚期胰腺癌患者有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

循證干預(yù)模式是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)及影響下產(chǎn)生的護(hù)理理念，護(hù)理人員根據(jù)有效的研究結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者主觀意愿等制訂合理、最佳的護(hù)理措施，從而為患者提供良好的護(hù)理服務(wù)和質(zhì)量[12]。一般情況下，腫瘤患者的心理壓力較大，尤其是胰腺癌患者，因?yàn)橐认侔┰缙谠\斷較為困難，確診時(shí)多已處于晚期，治療難度較大，且臨床治療的不良反應(yīng)明顯[13]。胰腺癌患者出現(xiàn)不良情緒的主要原因?yàn)榛颊邔?duì)自身疾病不了解、對(duì)治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)后的擔(dān)憂。循證干預(yù)模式在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的具體情況給予心理干預(yù)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通交流，盡可能地滿足了患者的身心需求，緩解了患者的負(fù)面情緒[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。提示循證干預(yù)可以有效改善晚期胰腺癌患者的負(fù)面情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合護(hù)理工作開展。

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，晚期胰腺癌患者治療的目的主要在于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善患者生活質(zhì)量[15]。已有研究表明，腫瘤患者過重的心理負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，降低患者的生活質(zhì)量，而給予正確有效的護(hù)理措施對(duì)提高患者的生活質(zhì)量尤為重要，而且切實(shí)可行[16]。循證護(hù)理根據(jù)患者病情、臨床具體情況，將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床依據(jù)，制訂符合患者具體情況的護(hù)理方案，充分體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，以最低成本提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表中上述各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；表明循證干預(yù)模式可以明顯改善晚期胰腺癌患者的生活質(zhì)量。疼痛屬于晚期胰腺癌的常見臨床癥狀，具有生理、心理兩方面屬性，疼痛的出現(xiàn)不僅使胰腺癌患者的身體備受煎熬，更重要的是會(huì)讓患者產(chǎn)生煩躁、痛苦等負(fù)面情緒，影響護(hù)理工作的開展和疾病的治療效果[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。分析其原因可能為循證干預(yù)通過評(píng)估晚期胰腺癌患者的病情，掌握了患者的心理狀態(tài)，為患者制訂了具有針對(duì)性的護(hù)理方案，最大程度地提高了護(hù)理效果，有效緩解了疼痛癥狀。另外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)期間，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示循證干預(yù)是一種安全有效的護(hù)理措施。分析其原因可能為循證干預(yù)過程中，通過干預(yù)患者的飲食習(xí)慣，增強(qiáng)了機(jī)體的抵抗能力，從而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，循證干預(yù)模式有利于緩解晚期胰腺癌患者的疼痛癥狀，改善患者的焦慮、抑郁不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量，且可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種安全有效的護(hù)理措施，值得臨床推廣使用。