趙德明，孫琳，滕忠義

大連市中心醫(yī)院胃腸外科一病房，遼寧 大連 116033

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅 次于胃癌，且近年來呈逐年上升趨勢。全結(jié)直腸系膜切除術是結(jié)直腸癌的主要治療方式，雖然傳統(tǒng)的開腹手術能夠切除腸系膜，清掃淋巴結(jié)，但由于部分結(jié)直腸癌患者的腸系膜及對應的淋巴結(jié)組織位置較深，因此，開腹手術無法獲得清晰的手術視野，影響手術效果[1-3]。由于結(jié)直腸癌本身是一種消耗性疾病，再加之創(chuàng)傷性手術會使機體的基礎代謝率和內(nèi)環(huán)境發(fā)生顯著改變，使機體處于高代謝狀態(tài)，導致患者術后恢復困難。臨床普遍認為結(jié)直腸癌根治術中的微環(huán)境穩(wěn)定性與手術的成功率密切相關[4]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)技術逐漸應用于臨床，腹腔鏡下微創(chuàng)根治術憑借其對機體造成的創(chuàng)傷小、出血少及術后恢復快等優(yōu)點受到臨床醫(yī)師的廣泛關注。本研究探討了腹腔鏡下微創(chuàng)根治術治療結(jié)直腸癌的療效及其對結(jié)直腸癌患者能量代謝和細胞免疫的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2018年2月大連市中心醫(yī)院確診的88例結(jié)直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)術前腸鏡檢查和病理活檢確診；②術前無凝血功能障礙；③具備手術適應證；④術前未接受放化療。排除標準：①合并原發(fā)性垂體、腎上腺疾病或甲狀腺疾病和糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎诩韧懈共渴中g史且術前腹腔粘連；③合并其他部位的惡性腫瘤；④近期接受過放化療[2]。采用隨機數(shù)字表法將88例結(jié)直腸癌患者分為對照組（行開腹全結(jié)直腸系膜切除術）和觀察組（行腹腔鏡下微創(chuàng)根治術），每組44例。對照組中，男24例，女20例；年齡為29～70歲，平均年齡為（62.24±10.74）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.1～25.7 kg/m2，平均 BMI為（22.86±2.84）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，Ⅲ期26例。觀察組中，男21例，女23例；年齡為25～72歲，平均年齡為（63.95±9.48）歲；BMI為 18.3～25.8 kg/m2，平均BMI為（23.04±2.18）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。兩組的患者的性別、年齡、BMI、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組行開腹全結(jié)直腸系膜切除術。具體方法：患者取平臥位，全身麻醉起效后，作腹正中切口，分離皮膚及皮下組織，準確定位回腸動脈投影位置，切開腸系膜，分離病變腸段對應的系膜組織及血管，清掃血管根部腸旁淋巴結(jié)組織；游離腸系膜下血管并在根部夾閉后切斷，分離結(jié)腸系膜前后葉，清掃系膜內(nèi)中間淋巴結(jié)組織；然后分離結(jié)腸中動脈、結(jié)扎主干血管，清掃中央淋巴結(jié)組織。然后分離病變腸段相應的肝結(jié)腸韌帶及膈結(jié)腸韌帶，最后采用吻合器切除病變腸段，并行腸斷吻合。

觀察組行腹腔鏡下微創(chuàng)根治術。具體方法：采用4孔法建立氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置操作器械及腹腔鏡探頭，于回腸動脈投影位置切開腸系膜，利用有效的解剖標志（如腸系膜下動脈、腸系膜上靜脈、胃結(jié)腸干以及回腸靜脈等），進入Toldt、直腸后間隙等合理的解剖平面進行分離，準確、充分裸化腸系膜根部血管，并進行高位血管結(jié)扎，在治療過程中嚴格遵循腹腔鏡微創(chuàng)手術“直視、銳性、間隙、完整”的全直腸系膜切除原則。腫瘤及系膜分離后，取一個4～7 cm大小的輔助切口將標本取出，并體外切除腫瘤，結(jié)腸癌行體外吻合，直腸癌關閉輔助小切口后在腹腔鏡直視下進行吻合。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術后首次排氣時間。于術前及術后3天采集兩組患者的肘靜脈血5 ml，以3000 r/min的離心速度充分離心，離心時間為10 min，離心半徑10 cm，取上層清液待檢。采用電化學發(fā)光法檢測兩組患者手術前后的血糖（blood glucose，BG）和胰島素（insulin，Ins）水平。于術前及術后1、2、3天患者晨起后采用美國MedGraphic公司生產(chǎn)的間接能量測定儀檢測患者的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）情況。采用流式細胞儀檢測手術前后輔助性T細胞17（helper T cell 17，Th17）、輔助性 T 細胞 1（helper T cell 1，Th1）、輔助性T細胞2（helper T cell 2，Th2）與調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg）比例。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期相關指標的比較

觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組患者，術后首次排氣時間明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者的手術時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 血糖代謝情況的比較

術前，兩組患者的BG和Ins水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組患者的術后BG水平上升及Ins水平下降均不明顯。術后3天，觀察組患者的BG水平明顯低于對照組，Ins水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后血糖代謝情況的比較

2.3 REE 情況的比較

手術前，兩組患者的REE比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1、2、3天，觀察組患者的REE均明顯少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.536、5.926、7.895，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術前后REE情況的比較（kJ/d，±s）

表3 兩組患者手術前后REE情況的比較（kJ/d，±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

指標對照組（n=44）觀察組（n=44）術前術后1天術后2天術后3天4512.35±438.69 5846.78±708.16*6046.69±729.54*6158.56±693.51*4530.95±493.58 5002.86±704.95*5132.57±699.64*4971.24±700.92*

2.4 細胞免疫指標的比較

術前，兩組患者的細胞免疫指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的Th1細胞比例均低于本組術前，Th2、Th17與Treg細胞比例均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后，觀察組患者的Th1細胞比例明顯高于對照組患者，Th2、Th17、Treg細胞比例均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.653、4.646、10.284、16.391，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術前后細胞免疫指標的比較（%，±s）

表4 兩組患者手術前后細胞免疫指標的比較（%，±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與對照組術后比較，P＜0.01

指標Th1 Th2 Th17 Treg時間術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組（n=44）12.47±2.63 10.58±2.68a b 3.39±2.09 5.43±1.58a b 3.19±1.21 4.29±1.05a b 6.71±1.19 8.09±1.01a b對照組（n=44）12.41±2.56 6.28±2.59a 3.33±2.01 7.02±1.63a 3.11±1.55 6.57±1.03a 6.72±1.21 11.69±1.05a

3 討論

手術切除是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段，其既可將腫瘤切除，又可保留結(jié)直腸癌患者的排便功能。腹腔鏡下微創(chuàng)手術不僅能夠?qū)⒛[瘤及其周圍組織整體切除，還能夠徹底清掃淋巴結(jié)，與傳統(tǒng)的開腹根治術相比，其能夠同時滿足直視、銳性、間隙和完整4個特性，即該術式能夠較好地暴露手術操作部位，整個操作在腹腔鏡直視下完成；手術采用超聲刀、單極電凝剪進行銳性分離；在盆腔筋膜臟層、壁層之間分離腹腔間隙，不僅可做到徹底分離，還能夠保護患者的盆腔自主神經(jīng)；另外，腹腔鏡下微創(chuàng)手術可將直腸系膜完整切除，不遺漏系膜脂肪組織[5-6]。

既往研究報道，腹腔鏡下微創(chuàng)手術的操作難度較大，手術時間較開腹手術長，但隨著外科技術的進步以及手術器械和設備的改進，手術時間明顯縮短，同時還能夠有效地控制術中出血量[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組患者，術后首次排氣時間明顯短于對照組患者（P＜0.01）；兩組患者的手術時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；這與何韻彬[8]的研究結(jié)果相符，可見，腹腔鏡下微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，其不但能夠明顯減少患者的術中出血量，還能夠促進患者術后胃腸功能的恢復。在患者機體經(jīng)歷手術及應激刺激的過程中，會伴有一系列能量代謝的異常，糖類物質(zhì)是參與能量代謝的重要產(chǎn)物。田浩等[9]認為，機體創(chuàng)傷可能會促進患者血糖水平的升高，同時導致交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺水平升高，進而促進胰高血糖素的分泌，抑制胰島素受體和胰島素的分泌，引起胰島素抵抗。因此，血糖及血胰島素水平的變化可作為機體對應激反應的一個指標。本研究結(jié)果顯示，術后3天，觀察組患者的BG水平明顯低于對照組患者，Ins水平明顯高于對照組患者，且與本組術前比較，觀察組患者的BG、Ins水平變化幅度較小，由此可見，腹腔鏡下微創(chuàng)根治術對結(jié)直腸癌患者BG和Ins水平的影響較小，可初步認為其對結(jié)直腸癌患者造成的創(chuàng)傷更小。REE是反映機體能量代謝的重要指標[10-11]，本研究結(jié)果顯示，術后1、2、3天，觀察組患者的REE均明顯少于對照組患者（P＜0.01），進一步證實了腹腔鏡下微創(chuàng)根治術能夠改善結(jié)直腸癌患者的REE情況。

有研究證實，手術創(chuàng)傷會使機體產(chǎn)生強烈的應激反應，進而造成患者的免疫功能發(fā)生紊亂[12-13]。參與機體免疫調(diào)節(jié)的免疫細胞主要包括調(diào)節(jié)性和輔助性T細胞兩種類型，輔助性T細胞包括Th1、Th2細胞。Th1細胞主要可分泌白細胞介素（interleukin，IL）-2、IL-5與腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等細胞因子，是最早發(fā)現(xiàn)的能增強細胞免疫功能的輔助性T細胞；Th2細胞通過分泌IL-2、IL-6、IL-10等細胞因子從而發(fā)揮免疫抑制功能。在正常的生理狀態(tài)下，機體的細胞免疫和體液免疫保持著正常的穩(wěn)定關系，維持著Th1、Th2等輔助性T細胞的動態(tài)平衡，一旦Th1/Th2的平衡狀態(tài)被打破，兩類細胞失去相互之間的控制作用，機體則容易發(fā)病。Th17和Treg細胞是新近發(fā)現(xiàn)的、能夠起到相互調(diào)節(jié)作用的一類免疫細胞，前者可特異性分泌IL-17并介導對腫瘤細胞的殺傷作用；Treg細胞的免疫抑制作用較強[14-16]。有研究發(fā)現(xiàn)，Th17、Treg在結(jié)腸癌中的水平較高[17]。本研究結(jié)果顯示，術后，兩組患者的Th1細胞比例均低于本組術前，Th2、Th17與Treg細胞比例均高于本組術前（P＜0.05）；術后，觀察組患者的Th1細胞比例明顯高于對照組患者，Th2、Th17、Treg細胞比例均明顯低于對照組患者（P＜0.01）。說明腹腔鏡微創(chuàng)根治手術相比于傳統(tǒng)的開腹手術，對結(jié)直腸癌患者機體免疫穩(wěn)態(tài)平衡的影響較小，有助于結(jié)直腸患者的術后恢復，與以往研究的結(jié)果一致[18-20]。

綜上所述，腹腔鏡下微創(chuàng)根治術不但能夠減少結(jié)直腸癌患者的術中出血量，縮短術后首次排氣時間，而且對BG和Ins水平的影響較小，還能降低術后REE，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應用。但是，由于受科研經(jīng)費的影響，本研究缺乏對結(jié)直腸癌患者遠期療效的追蹤報道，是否能達到與傳統(tǒng)開腹手術相當?shù)倪h期生存率，仍有待進一步循證醫(yī)學證據(jù)加以證實。