朱學群

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院 普外科，浙江 舟山 316000）

膠圈套扎法用以治療內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔臨床療效確切[1]，自動痔瘡套扎術（Automatic hemorrhoids ligation，RPH）是在傳統(tǒng)膠圈套扎術的基礎上經(jīng)過技術改良而形成的新的治療內(nèi)痔的方法。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)RPH患者有術后出血、膠圈早期脫落、復發(fā)率較高等情況。本研究采用RPH聯(lián)合魚肝油酸鈉注射治療混合痔，并進行跟蹤隨訪?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2017年3月收入上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院的內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔患者200例，隨機分為治療組（RPH+魚肝油酸鈉注射）和對照組（RPH），治療組100例，男55例，女45例，年齡22～79（45.0±3.1）歲，病程1～50（5.8±0.7）年，I期痔11例，II期痔46例，III期痔36例，IV期痔7例；對照組100例，男51例，女49例，年齡19～75（43.2±4.1）歲，病程11月～48（4.4±0.5）年，I期痔15例，II期痔46例，III期痔30例，IV期痔9例，2組在性別、病程、年齡及痔分期等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備:術前8 h禁食，4 h禁飲，術晨灌腸。手術操作:患者采用腰麻，取俯臥折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 對照組:采用RPH（自動痔瘡套扎器:廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）:消毒肛管和直腸下段，擴肛，置入肛門鏡，觀察內(nèi)痔及直腸黏膜松弛脫垂的情況，突出最明顯的內(nèi)痔最先套扎，將齒線上方1.0～2.0 cm處內(nèi)痔痔核作為套扎點，置入套扎器槍管并對準目標內(nèi)痔痔核，在負壓吸引下將內(nèi)痔痔核吸入槍管內(nèi)，當槍管內(nèi)負壓達-0.08～-0.1 mPa時轉動齒輪，釋放膠圈，待膠圈套住痔核后松開排氣孔，移走套扎器，該處內(nèi)痔即套扎完畢，可同時套扎3～4處痔核，但不能在一個平面上，套扎黏膜球中間需間隔約1.0 cm正常黏膜橋，如內(nèi)痔脫垂明顯或伴有直腸黏膜脫垂，可同時予以套扎痔核上方黏膜（距齒狀線2～4 cm處）。內(nèi)痔套扎完畢后，對于突出仍較明顯的外痔予以切除，切口不縫合。

1.2.3 治療組:采用RPH+魚肝油酸鈉注射，在對照組套扎內(nèi)痔后，用5 mL注射器抽取1～2 mL魚肝油酸鈉液，對準內(nèi)痔套扎后的突起黏膜球，注射器針刺入黏膜下層，將魚肝油酸鈉液約1 mL注射至黏膜球內(nèi)黏膜下層，以黏膜球隆起似魚泡樣為宜。每次注射魚肝油酸鈉液前用碘伏消毒，注射完畢后緩慢抽出注射針頭，用干棉球壓迫注射點，以防黏膜球出血或魚肝油酸鈉液外滲。

1.2.4 術后處理:術后6 h后可進食，每次便后高錳酸鉀坐浴。

1.3 觀察指標觀察術后各項并發(fā)癥:疼痛、肛門墜脹急便感、出血、膠圈早期脫落、尿潴留、血栓、感染、肛門失禁、肛門狹窄、復發(fā)等情況。觀察上述各項并發(fā)癥有無發(fā)生并記錄發(fā)生例數(shù)。術后近期并發(fā)癥（疼痛、肛門墜脹急便感、出血、膠圈早期脫落、尿潴留、血栓、感染）觀察時間均為手術當日至術后1個月，術后復發(fā)及肛門狹窄等觀察至術后12個月。

1.4 統(tǒng)計學處理方法所有數(shù)據(jù)由SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組術后膠圈早期脫落、出血、復發(fā)等并發(fā)癥的例數(shù)較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；治療組患者在術后疼痛、肛門墜脹急便感、尿潴留、血栓等方面與對照組相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組患者均未見術后感染、肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，見表1。

3 討論

肛墊又名肛管血管墊，其主要作用為閉合肛管及節(jié)制排便[2]。肛墊下移學說已在肛腸界得到廣泛認可，手術是目前治療痔病最為有效的方法[3]。RPH屬于治療內(nèi)痔的微創(chuàng)治療方法，可盡可能多的保留患者的肛墊結構，從而實現(xiàn)術后盡量不影響患者肛門精細控便功能[4]。RPH一方面利用負壓將內(nèi)痔痔塊吸入槍管內(nèi)，用膠圈套扎痔核，阻斷病變部位內(nèi)痔的血供，使痔核逐漸出現(xiàn)壞死、脫落；另一方面還可以通過套扎內(nèi)痔痔核及痔核上方黏膜，使肛墊上提，而套扎后局部炎癥使黏膜、黏膜下層、淺肌層發(fā)生粘連，肛墊因此固定并被上提至較高位置，這樣不僅可以消除痔瘡脫垂的癥狀，同時可緩解肛墊下移所造成的靜脈瘀積[5]。

RPH術后并發(fā)癥發(fā)生率要低于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術，僅行內(nèi)痔套扎術使得患者保留了完整的齒狀線，不累及肌層，術后疼痛輕，不容易導致排尿困難，被套扎痔核脫落后的小創(chuàng)面使出血水腫的發(fā)生率有所降低，同時也降低肛門狹窄、排便困難的發(fā)生率。且RPH無金屬釘植入，避免了金屬異物導致的相關并發(fā)癥。

但臨床實踐發(fā)現(xiàn)RPH術后有時出現(xiàn)膠圈早期脫落，有時甚至術中就發(fā)現(xiàn)膠圈脫落，另RPH有時有術后出血甚至是大出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的情況。痔彈力線套扎術雖然可以避免膠圈脫落，但相對傳統(tǒng)膠圈套扎術價格要昂貴，更重要的是仍然有患者出現(xiàn)術后出血甚至是大出血的情況。因此筆者嘗試對RPH術式進行改進。筆者發(fā)現(xiàn)，在RPH套扎內(nèi)痔后，在套扎后突起的黏膜球黏膜下注射魚肝油酸鈉等硬化劑，可避免膠圈脫落及大出血。在本研究中，RPH術有12例出血，其中2例術后大出血，經(jīng)再次手術縫扎止血，而RPH聯(lián)合魚肝油酸鈉注射術后出血僅有3例，為少量出血，無術后大出血的情況。黏膜球內(nèi)注射魚肝油酸鈉等硬化劑后，黏膜球內(nèi)的血管因硬化、機化而閉塞，基底部的黏膜已經(jīng)被藥液浸潤引起炎性粘連固定，使得套扎的膠圈在術后1周左右壞死脫落時，因血管已經(jīng)閉塞而一般不會出現(xiàn)出血[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，RPH聯(lián)合魚肝油酸鈉注射治療內(nèi)痔及混合痔，術后3、6、12 個月的復發(fā)率低于RPH，分析可能的原因為該術式避免了膠圈早期脫落，另外，注射的硬化劑可通過套扎的基底部滲透一部分至肌層，使基底部黏膜與肌層粘連固定更加確切，起到更好的肛墊固定作用，導致復發(fā)減少。至于硬化劑的類型，目前沒有權威研究顯示哪一種硬化劑療效更佳，但魚肝油酸鈉價格便宜，基本上沒有副作用，因此筆者選用魚肝油酸鈉作為硬化劑。

綜上，RPH聯(lián)合魚肝油酸鈉注射注射治療內(nèi)痔、混合痔與單獨行RPH相比較，術后出血、膠圈早期脫落、復發(fā)率等并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者滿意度高，手術操作簡單，套扎與注射一次完成，同時也提高了手術的安全性和徹底性，值得臨床應用推廣。