葛乃建

醫(yī)生手記

55歲的張先生有乙型肝炎病史20余年，一個(gè)月前經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有一個(gè)直徑約2厘米的腫塊，考慮為原發(fā)性肝癌。同時(shí)，張先生的多項(xiàng)肝功能指標(biāo)異常，存在重度肝硬化。張先生若接受手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)很高，進(jìn)行局部消融是比較好的選擇。消融術(shù)后1天，張先生就出院了。1個(gè)月后進(jìn)行增強(qiáng)磁共振檢查，顯示腫瘤完全壞死，肝功能指標(biāo)也有所好轉(zhuǎn)。我告訴張先生，他的肝癌治好了，以后定期隨訪(fǎng)即可，他都有點(diǎn)不敢相信。

很多人認(rèn)為，根治肝癌必須靠手術(shù)。其實(shí)，《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》及《巴塞羅那（BCLC）肝癌分期和治療策略（2012）》皆將局部消融與手術(shù)切除、肝移植并列為肝癌的有效治療手段。局部消融術(shù)微創(chuàng)、便捷、安全、可重復(fù)、治療費(fèi)用低，其中應(yīng)用最廣泛的是射頻或微波消融。我國(guó)大多數(shù)肝癌患者都有慢性肝病，特別是肝硬化。因肝功能不全、腫瘤處在危險(xiǎn)區(qū)域或多發(fā)，以及經(jīng)濟(jì)困難等，很多肝癌患者不適合接受手術(shù)或肝移植，更適合局部消融治療。近年來(lái)，局部消融治療原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌的效果逐步獲得了廣泛認(rèn)可。

什么是局部消融

局部消融是通過(guò)B超、CT、磁共振（MRI）等醫(yī)學(xué)影像技術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，并采用物理及化學(xué)手段殺死腫瘤細(xì)胞的一種治療方法。肝癌的消融治療可分為兩大類(lèi)：①注入毒性物質(zhì)，如乙醇、醋酸、放射性同位素、細(xì)胞毒性藥物、化療藥物等。②使用射頻、微波、激光、高強(qiáng)度聚焦超聲等電熱能消融，或冷凍消融等。

哪些肝癌患者可選擇局部消融

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅20%～30%的肝癌患者能獲得外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，多數(shù)患者因合并肝硬化或在確診時(shí)已達(dá)中晚期而不宜接受手術(shù)治療。局部消融治療肝癌具有可重復(fù)、耐受性好、適應(yīng)證廣等特點(diǎn)。若肝癌患者單個(gè)腫瘤直徑 ≤ 5厘米，或腫瘤不超過(guò)3個(gè)、最大腫瘤直徑 ≤ 3厘米，且無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級(jí)為A、B級(jí)，可選擇局部消融。不能手術(shù)切除的直徑為3～7 厘米的單發(fā)或多發(fā)腫瘤，可選擇局部消融聯(lián)合介入治療。

大多數(shù)小肝癌可經(jīng)皮肝穿刺消融，影像引導(dǎo)困難的肝癌，以及肝包膜下或突出肝包膜的肝癌，可經(jīng)開(kāi)腹或腹腔鏡消融。超聲是最常用的引導(dǎo)方式，CT及磁共振結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于超聲無(wú)法探及的病灶。

射頻消融最具代表性，優(yōu)點(diǎn)是操作方便、療效確切、安全性高，患者住院時(shí)間短、適應(yīng)證廣。研究顯示，對(duì)腫瘤直徑 ≤ 3厘米的肝癌患者來(lái)說(shuō)，射頻消融與部分肝切除的長(zhǎng)期存活率沒(méi)有差別。治療前進(jìn)行精確的影像學(xué)檢查，確定腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶，有助于對(duì)腫瘤進(jìn)行整體滅活，并盡可能減少對(duì)正常肝組織的損傷。

微波消融的特點(diǎn)是消融效率高，無(wú)“熱沉效應(yīng)”，可消融較大腫瘤。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，其在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期生存方面與射頻消融相比都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

無(wú)水酒精注射對(duì)小肝癌療效確切，安全性高，特別適用于熱消融治療容易造成損傷的部位，如癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織等。