夏雨 郭劍明 胡海

尿路結(jié)石

郭劍明 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)委員，中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科?？品謺?huì)前列腺學(xué)組副組長，亞洲男科學(xué)協(xié)會(huì)常委。擅長泌尿外科各類疾病的診斷和規(guī)范化手術(shù)治療，如保留腎單位的腎腫瘤腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等。特需門診：周一、周二上午

體檢，真是“幾家歡喜幾家愁”。小王看著體檢報(bào)告上的“左腎下盞結(jié)石8毫米”，心里犯起了嘀咕：這結(jié)石也不痛，有必要治療嗎？

尿路結(jié)石從何而來

泌尿系結(jié)石可分為含鈣結(jié)石（如草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石等），及非含鈣結(jié)石（如尿酸結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），它的形成與外部環(huán)境、機(jī)體代謝狀況密切相關(guān)。腸道及腎臟對(duì)鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸等的代謝異常，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎小管酸中毒，飲水不足，尿路解剖異常，泌尿系統(tǒng)感染，等等，均能誘發(fā)結(jié)石形成。例如，最常見的草酸鈣結(jié)石，就是因尿液中的鈣、草酸含量異常增多，或枸櫞酸等成分異常減少，使草酸鈣過飽和，繼而析出結(jié)晶，最終發(fā)展為結(jié)石。

日常生活中，若每日飲水量達(dá)2～3升、尿量維持在2升以上，可有效預(yù)防結(jié)石，并顯著降低其復(fù)發(fā)率。飲用高枸櫞酸飲品（檸檬汁、橘子汁等）、少食含高草酸食物（菠菜、巧克力、堅(jiān)果等）、減少蛋白質(zhì)及食鹽的攝入，對(duì)預(yù)防含鈣結(jié)石有所幫助。此外，“補(bǔ)鈣會(huì)引發(fā)腎結(jié)石”是大眾多年來的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有研究認(rèn)為，刻意低鈣飲食反而會(huì)誘發(fā)泌尿系結(jié)石形成。因此，大多數(shù)人無須限制鈣（如牛乳）的攝入。值得注意的是，飲食調(diào)整需在代謝評(píng)估的基礎(chǔ)上，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。必要時(shí)，可留取排出體外的結(jié)石做成分分析，根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。

尿路結(jié)石有哪些癥狀

泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道組成，各部位均可形成結(jié)石。腎臟單發(fā)小結(jié)石常無癥狀，或僅有輕微的腰背部隱痛、尿隱血，即使結(jié)石增大（甚至形成鹿角形結(jié)石），患者仍可無明顯癥狀;輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)，可表現(xiàn)為典型的腎絞痛（多為突發(fā)一側(cè)腰背部劇痛，疼痛可放射至腹股溝），并伴有惡心、嘔吐等癥狀;原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于老年前列腺增生者，可使排尿中斷，在改變體位后緩解;尿道結(jié)石常引發(fā)患者排尿不適。所有泌尿系統(tǒng)結(jié)石均可伴有血尿、尿路感染、發(fā)熱等癥狀。

不痛的腎結(jié)石需要治療嗎

小王無意間被檢出腎結(jié)石，卻無腰痛、血尿等癥狀。在進(jìn)行必要的結(jié)石評(píng)估及生活方式指導(dǎo)后，是否需進(jìn)一步手術(shù)治療呢？

事實(shí)上，無癥狀的腎結(jié)石是否必須治療，醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)，目前有兩種主流觀點(diǎn)。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的相關(guān)指南指出，直徑>15毫米的無癥狀腎結(jié)石患者需要治療，治療方法包括體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);15毫米及以下的腎結(jié)石患者可以隨訪和藥物治療，待出現(xiàn)結(jié)石增大、疼痛、血尿、感染、梗阻等表現(xiàn)時(shí)，再治也不遲。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，早期對(duì)較小的腎結(jié)石（5～15毫米）進(jìn)行相對(duì)無創(chuàng)的體外沖擊波碎石，將減少患者未來可能需要的有創(chuàng)治療（輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)）的概率。

現(xiàn)階段，一般而言，對(duì)<10毫米的腎結(jié)石，首選損傷小的體外碎石;對(duì)10～20毫米的腎結(jié)石，可選用體外沖擊波碎石或輸尿管軟鏡碎石取石術(shù);對(duì)>20毫米的腎結(jié)石，宜采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。當(dāng)然，治療方式的選擇還需結(jié)合結(jié)石的位置、成分，以及是否發(fā)生了梗阻、感染等因素進(jìn)行綜合判斷。例如，對(duì)質(zhì)地較硬、位于腎下盞的結(jié)石，體外沖擊波碎石的治療效果大多不理想;對(duì)無癥狀的鹿角形結(jié)石，若僅保守治療，患者遠(yuǎn)期發(fā)生腎功能惡化及死亡的風(fēng)險(xiǎn)將增加30%，故應(yīng)盡早手術(shù)治療。

這一天，小王準(zhǔn)備去醫(yī)院做體外沖擊波碎石?？删驮诎肼飞?，他不小心絆了一跤。不想，這一摔竟使他突發(fā)左腰部絞痛，且感到惡心、嘔吐，就醫(yī)后，被診斷為“左輸尿管結(jié)石”。小王大驚：腎結(jié)石為何“搖身一變”，成了輸尿管結(jié)石？這可怎么辦才好？

輸尿管結(jié)石會(huì)不治而愈嗎

腎結(jié)石往往會(huì)意外地落入輸尿管，造成輸尿管梗阻，引發(fā)腎絞痛。輸尿管結(jié)石能否隨著尿液被排出體外？目前認(rèn)為，直徑<5毫米的輸尿管結(jié)石的自行排石率為50%;直徑>10毫米的輸尿管結(jié)石很難自行排出體外;直徑在5～10毫米的輸尿管結(jié)石，若情況允許，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服“排石”藥物（α受體阻滯劑），并密切隨訪觀察。值得注意的是，隨著輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間的延長，腎臟功能的受損程度將愈發(fā)嚴(yán)重。因此，等待結(jié)石自行排出一般以4～6周為觀察界限，若6周后，結(jié)石仍無排出跡象，患者應(yīng)盡早治療。

腎絞痛緩解后，小王認(rèn)定輸尿管結(jié)石已排出體外，全然忘了醫(yī)生囑咐的“定期隨訪”。一年后的體檢報(bào)告中，等待他的是另一個(gè)噩耗——左腎重度積水，皮質(zhì)菲薄，考慮腎功能不全，左輸尿管下段結(jié)石。這又是怎么回事呢？

不痛的輸尿管結(jié)石，或是腎臟的“沉默殺手”

小王因未遵醫(yī)囑隨訪而懊悔不已。臨床上，像小王這樣的患者并不少見。

去年，國際泌尿外科權(quán)威期刊的一篇題為《腎絞痛停止，是否表示輸尿管結(jié)石已排出》的文章，對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了深入探討。研究顯示，在腎絞痛停止后3日，仍有26%的患者沒有排出結(jié)石，并可最終發(fā)展為腎功能不全（27%）及繼發(fā)性輸尿管狹窄（8%）。因此，輸尿管結(jié)石患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，在腎絞痛停止后的4周內(nèi)隨訪復(fù)查，以超聲、CT等影像學(xué)檢查來明確結(jié)石的狀況，而不是以是否還伴有腎絞痛來判斷結(jié)石是否被排出體外，以免釀成大錯(cuò)。

膽囊結(jié)石

胡 海 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)常務(wù)理事。擅長單孔免氣腹腹腔鏡手術(shù)、膽石病合理治療的決策、 微創(chuàng)保膽取石（息肉）、 無瘢痕或隱瘢痕膽囊切除、 膽道疑難問題的分析與處理。特需門診：周一、周三上午

除泌尿系結(jié)石外，還有一種“石頭”也常令人左右為難，它叫膽囊結(jié)石。

膽囊結(jié)石從何而來

隨著生活水平的提高，不少人養(yǎng)成了高脂肪、高熱量、高糖、高鹽等不健康飲食習(xí)慣，加之工作節(jié)奏加快、運(yùn)動(dòng)量減少，由此引發(fā)的代謝疾病如脂肪肝、膽囊結(jié)石、高脂血癥等的發(fā)病率大幅上升。膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例及造成膽汁淤滯的因素，均可誘發(fā)膽囊結(jié)石。目前，每10人中就有1個(gè)膽囊結(jié)石患者，且經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)生率更高。

不痛≠無癥狀

膽囊結(jié)石的癥狀與結(jié)石大小、位置、有無阻塞或感染等因素有關(guān)。膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型表現(xiàn)，常在進(jìn)食油膩食物后或午夜前后發(fā)作，持續(xù)15～60分鐘，伴胃腸道反應(yīng)（如嘔吐等）。

除膽絞痛外，膽囊結(jié)石的不典型癥狀更為常見，但因其表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹和消化不良，往往被患者誤認(rèn)為胃腸不適，往往在體檢時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的存在。因此，這類結(jié)石也被稱為靜止性結(jié)石?！安煌础钡慕Y(jié)石看似無害，但它的存在可引起一系列并發(fā)癥，如膽囊穿孔、腹膜炎、黃疸、膽源性胰腺炎、癌變等，危害巨大。

疾病的預(yù)防分為三個(gè)層次。膽囊結(jié)石的一級(jí)預(yù)防，即防止膽囊結(jié)石易患人群發(fā)生結(jié)石;二級(jí)預(yù)防，即對(duì)無癥狀的膽囊結(jié)石進(jìn)行有效處理，防止并發(fā)癥發(fā)生或結(jié)石進(jìn)展（增大、增多）;三級(jí)預(yù)防，即對(duì)有癥狀的結(jié)石患者進(jìn)行治療，避免并發(fā)癥發(fā)生，防止或延緩膽囊失去功能。

由此可見，“不痛的‘石頭不必治療”的觀點(diǎn)與預(yù)防醫(yī)學(xué)相悖。若能在“不痛”期將治療前移，不僅可避免膽絞痛的發(fā)生，還可顯著降低膽囊損傷及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

膽囊結(jié)石的治療史歷經(jīng)無數(shù)次“切膽與保膽”之爭。目前，治療包括觀察或藥物治療、保膽取石及膽囊切除。其中，“膽囊切除”屬于三級(jí)預(yù)防;“觀察與保膽取石”屬于二級(jí)預(yù)防;保膽術(shù)后，若能采取積極措施預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)，則又兼具了一級(jí)預(yù)防的意義。

怎么治？因“膽”而異

膽囊結(jié)石的治療方案需根據(jù)結(jié)石、膽囊、患者全身狀況等因素綜合評(píng)估后制定。理想的治療順序依次為：觀察或藥物治療、保膽取石、膽囊切除。

● 觀察

一項(xiàng)長達(dá)15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在膽囊結(jié)石患者中，只有20%的患者出現(xiàn)癥狀，80%患者可終身無癥狀。當(dāng)然，這個(gè)隨訪結(jié)果或許有所偏頗，因其定義的“癥狀”為膽絞痛，而更多的膽囊結(jié)石患者常表現(xiàn)為消化道不適。

現(xiàn)實(shí)生活中，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，一部分膽囊結(jié)石患者其實(shí)已經(jīng)在不知不覺中進(jìn)行著“觀察”，只是隨著科技進(jìn)步及體檢的普及，越來越多的患者知曉自己患了膽石病。對(duì)于確實(shí)無癥狀、結(jié)石進(jìn)展緩慢、發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小的患者而言，定期隨訪是最佳方案。

● 保膽取石

膽囊功能良好、取石后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)可控、能承受再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者，保膽取石是較為理想的治療方案。其最大的難點(diǎn)在于預(yù)防結(jié)石的再發(fā)，因此，與膽石成因相關(guān)的研究成果對(duì)保膽取石的發(fā)展具有重大意義。

然而，目前保膽取石術(shù)的適應(yīng)證并無統(tǒng)一規(guī)范。一般而言，以下幾類患者可行保膽取石治療：膽囊位置、大小、形態(tài)、功能正常，輪廓清晰，膽囊壁厚<4毫米，膽囊收縮功能良好者;單純性膽囊結(jié)石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結(jié)石，近期無膽囊炎急性發(fā)作者;無上腹部手術(shù)史、肝硬化等病史者;有明確保膽意愿者。

此外，從事特殊行業(yè)者（如飛行員、航海員等），備孕女性，以及合并其他慢性疾病者（如高血壓患者，糖尿病患者，肝、腎功能不全者等），即使膽囊結(jié)石無癥狀，仍應(yīng)預(yù)防性地進(jìn)行保膽取石術(shù)，以絕結(jié)石進(jìn)展的后顧之憂。

● 膽囊切除

對(duì)于急性膽囊炎、癥狀反復(fù)發(fā)作、膽囊無功能或者功能較差、結(jié)石數(shù)量多、癌變風(fēng)險(xiǎn)高的患者而言，膽囊切除是首選治療方案。它不僅可避免膽囊結(jié)石的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還能徹底解除并發(fā)癥的危險(xiǎn)“警報(bào)”，可謂標(biāo)本兼治。