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        不痛的“石頭”,要治嗎

        2019-12-20 08:44:28夏雨郭劍明胡海
        大眾醫(yī)學(xué) 2019年9期
        關(guān)鍵詞:癥狀

        夏雨 郭劍明 胡海

        尿路結(jié)石

        郭劍明 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)委員,中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員,上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科??品謺?huì)前列腺學(xué)組副組長,亞洲男科學(xué)協(xié)會(huì)常委。擅長泌尿外科各類疾病的診斷和規(guī)范化手術(shù)治療,如保留腎單位的腎腫瘤腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等。特需門診:周一、周二上午

        體檢,真是“幾家歡喜幾家愁”。小王看著體檢報(bào)告上的“左腎下盞結(jié)石8毫米”,心里犯起了嘀咕:這結(jié)石也不痛,有必要治療嗎?

        尿路結(jié)石從何而來

        泌尿系結(jié)石可分為含鈣結(jié)石(如草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石等),及非含鈣結(jié)石(如尿酸結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等),它的形成與外部環(huán)境、機(jī)體代謝狀況密切相關(guān)。腸道及腎臟對(duì)鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸等的代謝異常,甲狀旁腺功能亢進(jìn),腎小管酸中毒,飲水不足,尿路解剖異常,泌尿系統(tǒng)感染,等等,均能誘發(fā)結(jié)石形成。例如,最常見的草酸鈣結(jié)石,就是因尿液中的鈣、草酸含量異常增多,或枸櫞酸等成分異常減少,使草酸鈣過飽和,繼而析出結(jié)晶,最終發(fā)展為結(jié)石。

        日常生活中,若每日飲水量達(dá)2~3升、尿量維持在2升以上,可有效預(yù)防結(jié)石,并顯著降低其復(fù)發(fā)率。飲用高枸櫞酸飲品(檸檬汁、橘子汁等)、少食含高草酸食物(菠菜、巧克力、堅(jiān)果等)、減少蛋白質(zhì)及食鹽的攝入,對(duì)預(yù)防含鈣結(jié)石有所幫助。此外,“補(bǔ)鈣會(huì)引發(fā)腎結(jié)石”是大眾多年來的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),現(xiàn)有研究認(rèn)為,刻意低鈣飲食反而會(huì)誘發(fā)泌尿系結(jié)石形成。因此,大多數(shù)人無須限制鈣(如牛乳)的攝入。值得注意的是,飲食調(diào)整需在代謝評(píng)估的基礎(chǔ)上,在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。必要時(shí),可留取排出體外的結(jié)石做成分分析,根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。

        尿路結(jié)石有哪些癥狀

        泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道組成,各部位均可形成結(jié)石。腎臟單發(fā)小結(jié)石常無癥狀,或僅有輕微的腰背部隱痛、尿隱血,即使結(jié)石增大(甚至形成鹿角形結(jié)石),患者仍可無明顯癥狀;輸尿管結(jié)石梗阻時(shí),可表現(xiàn)為典型的腎絞痛(多為突發(fā)一側(cè)腰背部劇痛,疼痛可放射至腹股溝),并伴有惡心、嘔吐等癥狀;原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于老年前列腺增生者,可使排尿中斷,在改變體位后緩解;尿道結(jié)石常引發(fā)患者排尿不適。所有泌尿系統(tǒng)結(jié)石均可伴有血尿、尿路感染、發(fā)熱等癥狀。

        不痛的腎結(jié)石需要治療嗎

        小王無意間被檢出腎結(jié)石,卻無腰痛、血尿等癥狀。在進(jìn)行必要的結(jié)石評(píng)估及生活方式指導(dǎo)后,是否需進(jìn)一步手術(shù)治療呢?

        事實(shí)上,無癥狀的腎結(jié)石是否必須治療,醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí),目前有兩種主流觀點(diǎn)。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的相關(guān)指南指出,直徑>15毫米的無癥狀腎結(jié)石患者需要治療,治療方法包括體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);15毫米及以下的腎結(jié)石患者可以隨訪和藥物治療,待出現(xiàn)結(jié)石增大、疼痛、血尿、感染、梗阻等表現(xiàn)時(shí),再治也不遲。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,早期對(duì)較小的腎結(jié)石(5~15毫米)進(jìn)行相對(duì)無創(chuàng)的體外沖擊波碎石,將減少患者未來可能需要的有創(chuàng)治療(輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù))的概率。

        現(xiàn)階段,一般而言,對(duì)<10毫米的腎結(jié)石,首選損傷小的體外碎石;對(duì)10~20毫米的腎結(jié)石,可選用體外沖擊波碎石或輸尿管軟鏡碎石取石術(shù);對(duì)>20毫米的腎結(jié)石,宜采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。當(dāng)然,治療方式的選擇還需結(jié)合結(jié)石的位置、成分,以及是否發(fā)生了梗阻、感染等因素進(jìn)行綜合判斷。例如,對(duì)質(zhì)地較硬、位于腎下盞的結(jié)石,體外沖擊波碎石的治療效果大多不理想;對(duì)無癥狀的鹿角形結(jié)石,若僅保守治療,患者遠(yuǎn)期發(fā)生腎功能惡化及死亡的風(fēng)險(xiǎn)將增加30%,故應(yīng)盡早手術(shù)治療。

        這一天,小王準(zhǔn)備去醫(yī)院做體外沖擊波碎石??删驮诎肼飞?,他不小心絆了一跤。不想,這一摔竟使他突發(fā)左腰部絞痛,且感到惡心、嘔吐,就醫(yī)后,被診斷為“左輸尿管結(jié)石”。小王大驚:腎結(jié)石為何“搖身一變”,成了輸尿管結(jié)石?這可怎么辦才好?

        輸尿管結(jié)石會(huì)不治而愈嗎

        腎結(jié)石往往會(huì)意外地落入輸尿管,造成輸尿管梗阻,引發(fā)腎絞痛。輸尿管結(jié)石能否隨著尿液被排出體外?目前認(rèn)為,直徑<5毫米的輸尿管結(jié)石的自行排石率為50%;直徑>10毫米的輸尿管結(jié)石很難自行排出體外;直徑在5~10毫米的輸尿管結(jié)石,若情況允許,患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服“排石”藥物(α受體阻滯劑),并密切隨訪觀察。值得注意的是,隨著輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間的延長,腎臟功能的受損程度將愈發(fā)嚴(yán)重。因此,等待結(jié)石自行排出一般以4~6周為觀察界限,若6周后,結(jié)石仍無排出跡象,患者應(yīng)盡早治療。

        腎絞痛緩解后,小王認(rèn)定輸尿管結(jié)石已排出體外,全然忘了醫(yī)生囑咐的“定期隨訪”。一年后的體檢報(bào)告中,等待他的是另一個(gè)噩耗——左腎重度積水,皮質(zhì)菲薄,考慮腎功能不全,左輸尿管下段結(jié)石。這又是怎么回事呢?

        不痛的輸尿管結(jié)石,或是腎臟的“沉默殺手”

        小王因未遵醫(yī)囑隨訪而懊悔不已。臨床上,像小王這樣的患者并不少見。

        去年,國際泌尿外科權(quán)威期刊的一篇題為《腎絞痛停止,是否表示輸尿管結(jié)石已排出》的文章,對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了深入探討。研究顯示,在腎絞痛停止后3日,仍有26%的患者沒有排出結(jié)石,并可最終發(fā)展為腎功能不全(27%)及繼發(fā)性輸尿管狹窄(8%)。因此,輸尿管結(jié)石患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑,在腎絞痛停止后的4周內(nèi)隨訪復(fù)查,以超聲、CT等影像學(xué)檢查來明確結(jié)石的狀況,而不是以是否還伴有腎絞痛來判斷結(jié)石是否被排出體外,以免釀成大錯(cuò)。

        膽囊結(jié)石

        胡 海 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)常務(wù)理事。擅長單孔免氣腹腹腔鏡手術(shù)、膽石病合理治療的決策、 微創(chuàng)保膽取石(息肉)、 無瘢痕或隱瘢痕膽囊切除、 膽道疑難問題的分析與處理。特需門診:周一、周三上午

        除泌尿系結(jié)石外,還有一種“石頭”也常令人左右為難,它叫膽囊結(jié)石。

        膽囊結(jié)石從何而來

        隨著生活水平的提高,不少人養(yǎng)成了高脂肪、高熱量、高糖、高鹽等不健康飲食習(xí)慣,加之工作節(jié)奏加快、運(yùn)動(dòng)量減少,由此引發(fā)的代謝疾病如脂肪肝、膽囊結(jié)石、高脂血癥等的發(fā)病率大幅上升。膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān),任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例及造成膽汁淤滯的因素,均可誘發(fā)膽囊結(jié)石。目前,每10人中就有1個(gè)膽囊結(jié)石患者,且經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)生率更高。

        不痛≠無癥狀

        膽囊結(jié)石的癥狀與結(jié)石大小、位置、有無阻塞或感染等因素有關(guān)。膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型表現(xiàn),常在進(jìn)食油膩食物后或午夜前后發(fā)作,持續(xù)15~60分鐘,伴胃腸道反應(yīng)(如嘔吐等)。

        除膽絞痛外,膽囊結(jié)石的不典型癥狀更為常見,但因其表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹和消化不良,往往被患者誤認(rèn)為胃腸不適,往往在體檢時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的存在。因此,這類結(jié)石也被稱為靜止性結(jié)石?!安煌础钡慕Y(jié)石看似無害,但它的存在可引起一系列并發(fā)癥,如膽囊穿孔、腹膜炎、黃疸、膽源性胰腺炎、癌變等,危害巨大。

        疾病的預(yù)防分為三個(gè)層次。膽囊結(jié)石的一級(jí)預(yù)防,即防止膽囊結(jié)石易患人群發(fā)生結(jié)石;二級(jí)預(yù)防,即對(duì)無癥狀的膽囊結(jié)石進(jìn)行有效處理,防止并發(fā)癥發(fā)生或結(jié)石進(jìn)展(增大、增多);三級(jí)預(yù)防,即對(duì)有癥狀的結(jié)石患者進(jìn)行治療,避免并發(fā)癥發(fā)生,防止或延緩膽囊失去功能。

        由此可見,“不痛的‘石頭不必治療”的觀點(diǎn)與預(yù)防醫(yī)學(xué)相悖。若能在“不痛”期將治療前移,不僅可避免膽絞痛的發(fā)生,還可顯著降低膽囊損傷及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

        膽囊結(jié)石的治療史歷經(jīng)無數(shù)次“切膽與保膽”之爭。目前,治療包括觀察或藥物治療、保膽取石及膽囊切除。其中,“膽囊切除”屬于三級(jí)預(yù)防;“觀察與保膽取石”屬于二級(jí)預(yù)防;保膽術(shù)后,若能采取積極措施預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā),則又兼具了一級(jí)預(yù)防的意義。

        怎么治?因“膽”而異

        膽囊結(jié)石的治療方案需根據(jù)結(jié)石、膽囊、患者全身狀況等因素綜合評(píng)估后制定。理想的治療順序依次為:觀察或藥物治療、保膽取石、膽囊切除。

        ● 觀察

        一項(xiàng)長達(dá)15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),在膽囊結(jié)石患者中,只有20%的患者出現(xiàn)癥狀,80%患者可終身無癥狀。當(dāng)然,這個(gè)隨訪結(jié)果或許有所偏頗,因其定義的“癥狀”為膽絞痛,而更多的膽囊結(jié)石患者常表現(xiàn)為消化道不適。

        現(xiàn)實(shí)生活中,特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū),一部分膽囊結(jié)石患者其實(shí)已經(jīng)在不知不覺中進(jìn)行著“觀察”,只是隨著科技進(jìn)步及體檢的普及,越來越多的患者知曉自己患了膽石病。對(duì)于確實(shí)無癥狀、結(jié)石進(jìn)展緩慢、發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小的患者而言,定期隨訪是最佳方案。

        ● 保膽取石

        膽囊功能良好、取石后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)可控、能承受再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者,保膽取石是較為理想的治療方案。其最大的難點(diǎn)在于預(yù)防結(jié)石的再發(fā),因此,與膽石成因相關(guān)的研究成果對(duì)保膽取石的發(fā)展具有重大意義。

        然而,目前保膽取石術(shù)的適應(yīng)證并無統(tǒng)一規(guī)范。一般而言,以下幾類患者可行保膽取石治療:膽囊位置、大小、形態(tài)、功能正常,輪廓清晰,膽囊壁厚<4毫米,膽囊收縮功能良好者;單純性膽囊結(jié)石,數(shù)量少,大小適中,未合并膽總管結(jié)石,近期無膽囊炎急性發(fā)作者;無上腹部手術(shù)史、肝硬化等病史者;有明確保膽意愿者。

        此外,從事特殊行業(yè)者(如飛行員、航海員等),備孕女性,以及合并其他慢性疾病者(如高血壓患者,糖尿病患者,肝、腎功能不全者等),即使膽囊結(jié)石無癥狀,仍應(yīng)預(yù)防性地進(jìn)行保膽取石術(shù),以絕結(jié)石進(jìn)展的后顧之憂。

        ● 膽囊切除

        對(duì)于急性膽囊炎、癥狀反復(fù)發(fā)作、膽囊無功能或者功能較差、結(jié)石數(shù)量多、癌變風(fēng)險(xiǎn)高的患者而言,膽囊切除是首選治療方案。它不僅可避免膽囊結(jié)石的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),還能徹底解除并發(fā)癥的危險(xiǎn)“警報(bào)”,可謂標(biāo)本兼治。

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