李伯煒，陸華

1.無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214121；2.無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214041

外傷性腦出血就是指因頭部受到外力作用引起顱內(nèi)出血的情況，隨著出血量的增多，患者頭痛、不安、嘔吐、譫妄、顱壓升高等癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)消失、呼吸不整、脈搏微弱甚至死亡[1]。外傷性腦出血的情況危急，如果伴有顱內(nèi)高壓或腦腫脹。保守治療效果較差，因此一般需要進(jìn)行開顱減壓，傳統(tǒng)的開顱減壓因骨窗小，清除血腫時(shí)視野受影響，可能無法有效清除血腫，解決血腫占位，無法有效降低顱內(nèi)壓力，而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗大，不僅能有效清除顱內(nèi)血腫，降顱壓效果好，安全性高[2]。該次研究以2015年1月—2018年12月該院收治的58例外傷性腦出血患者為例，探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)手術(shù)方法不同對(duì)58例患者進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明顯的頭部外傷史；②伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀；③查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；④腦CT檢查顯示顱內(nèi)學(xué)者呈高密度區(qū)域，精確顯示血腫。(2)GCS評(píng)分＜8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌者；②伴嚴(yán)重感染、休克或重要臟器功能障礙者；③腦干損傷者。對(duì)照組26例中男女各有16例、10例；年齡34～65歲，平均(50.24±5.58)歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評(píng)分)(6.51±1.50)分；出血量在 50～100 mL；平均(75.24±20.25)mL。 觀察組32例中男女各有18例、14例，年齡35～62歲，平均(48.76±13.57)歲；GCS 評(píng)分(6.47±1.45)分；出血量在 47～95 mL；平均(71.43±20.58)mL。該研究上報(bào)該院倫理委員會(huì)，并獲得批準(zhǔn)，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各組患者基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行開顱減壓手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)，靜脈復(fù)合全麻，取仰臥位實(shí)施手術(shù)，將患者頭部微向健側(cè)偏30°～45°，行顱腦CT明確血腫位置，于顳頂部作馬蹄形切口，去骨瓣開骨窗6 cm×8 cm，按照常規(guī)將壞死的組織和血腫清除，同時(shí)行減壓術(shù)。

觀察組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)，與對(duì)照組行相同術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)切口位置為顴弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，沿中線向前至額部發(fā)際下，游離骨瓣，頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3 cm處剪開硬膜，將硬膜外的血腫清除。作12 cm×16 cm減壓窗，從顳前部以T字形切開，充分暴露額葉、顳葉，腦疝患者使用生理鹽水沖洗局部組織，促使其松動(dòng)；吸除血腫時(shí)應(yīng)采用皮質(zhì)針，先抽取大血腫中心血凝塊和血液，保護(hù)腦血管，再用生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，吸除沖洗出的血凝塊，以保證清除腦內(nèi)的血腫后徹底止血。最后，取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合，放置引流管引流。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均給予降顱壓和抗感染處理，手術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行腦部CT檢查，觀察顱內(nèi)是否有殘余血腫。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后2周對(duì)患者治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)下降50%～90%的視為顯效；NIHSS評(píng)分下降20%～49%的視為有效；NIHSS評(píng)分下降少于20%的視為無效?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后1月預(yù)后情況，預(yù)后情況以GCS預(yù)后積分評(píng)定，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

觀察組治療總有效率100.00%高于對(duì)照組88.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.25%明顯少于對(duì)照組26.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

2.3 預(yù)后情況對(duì)比

觀察組預(yù)后良好率62.50%高于對(duì)照組34.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組預(yù)后情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

外傷性腦出血后會(huì)形成血腫，血腫壓迫腦組織引起神經(jīng)受損，隨著出血量的增加，顱內(nèi)組織壞死、缺血、占位效應(yīng)也逐漸加重，因血腫溶解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)還會(huì)影響腦組織的代謝，加重對(duì)腦組織的損害[3]。目前，臨床上對(duì)外傷性腦出血的處理包括保守治療和手術(shù)治療兩種，保守治療通過脫水降顱壓、防止繼續(xù)出血、維持水電解質(zhì)平衡，調(diào)整血糖、血壓，控制腦水腫等方式，針對(duì)情況較輕或不宜手術(shù)的患者有一定的療效。但外傷性腦出血的情況往往比較危重，保守治療效果不理想，死亡率高，因此，開顱減壓術(shù)受到廣泛關(guān)注[4-5]。

傳統(tǒng)的骨瓣開顱減壓術(shù)骨窗位置局限在額顳部，因骨窗小，可能會(huì)影響術(shù)中操作視野，導(dǎo)致局部減壓效果大大降低，甚至導(dǎo)致殘余血腫，影響腦組織代謝，術(shù)后引發(fā)一系列的并發(fā)癥[6]。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗為12 cm×16 cm，范圍大，且位置低，不僅提供了開闊的手術(shù)視野，有利于徹底清除血腫，避免殘留引發(fā)多種并發(fā)癥；同時(shí)，減張縫合有助于充分降壓，促進(jìn)腦疝恢復(fù)，從而促進(jìn)腦循環(huán)和組織代謝，改善預(yù)后，再加上并發(fā)癥較少，受到廣泛關(guān)注[7]。該次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率100.00%高于對(duì)照組88.46%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%明顯少于對(duì)照組26.93%；觀察組預(yù)后良好率62.50%高于對(duì)照組34.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這也顯然說明，相較于常規(guī)的骨瓣開顱減壓術(shù)而言，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的療效更好，并發(fā)癥更少，安全性高，對(duì)促進(jìn)外傷性腦出血預(yù)后效果明顯[8]。這是因?yàn)?，?biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的骨窗更大，減壓效果更好，清除顱內(nèi)血腫更加徹底；同時(shí)，術(shù)中能夠充分暴露額葉前部、顳葉底部和顳極，保證開闊的手術(shù)視野，從而有利于控制各部位腦脊液滲漏及撕裂；術(shù)中咬除蝶骨嵴后還能增加腦組織代謝空間，利于顱內(nèi)壓增高的緩沖，提高腦血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)腦組織情況改善，從而減少腦疝、腦血管痙攣等并發(fā)癥，改善預(yù)后[9]。這與吳紅飛等人[10]的研究結(jié)果有一致之處，吳紅飛等人針對(duì)22例標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)和20例常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)的外傷性腦出血患者治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.1%顯著低于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)組患者55.0%；且預(yù)后良好率54.5%顯著高于常規(guī)骨瓣減壓組30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。再次證明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)對(duì)于外傷性腦出血的治療，具有治療效果好、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于外傷性腦出血患者，可行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，改手術(shù)具有治療效果好、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，還能顯著改善患者預(yù)后，值得推廣。