于沁，楊智強(qiáng)，張曉磊，崔海鵬

廣東省東莞廣濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞 523690

頸源性頭痛(cervicogenic heada，CEH)是以單側(cè)和或雙側(cè)性頭痛表現(xiàn)的一種器質(zhì)性或功能性綜合癥，自1983年Sjasstad提出命名這一概念以來(lái)，CEH在臨床頭痛疾患中廣為多見(jiàn)。張宗恒[1]發(fā)現(xiàn)在臨床工作中CEH發(fā)病率非常高，95%以上的急慢性頭痛與此有關(guān)。隨著智能手機(jī)、家庭電腦的普及，越來(lái)越多的低頭一族出現(xiàn)使得CEH的發(fā)病年齡更加年輕化，已引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。CEH發(fā)病機(jī)制多而復(fù)雜，而肌筋膜對(duì)頸枕部神經(jīng)卡壓的機(jī)制越來(lái)越受到大家重視。有研究提出頸椎椎體及軟組織代償力學(xué)結(jié)構(gòu)的失常導(dǎo)致“炎癥”和“卡壓”的出現(xiàn)，刺激高位頸神經(jīng)及其分支，因而產(chǎn)生頭痛[2]，幾乎所有患者均有枕神經(jīng)卡壓表現(xiàn)，喬晉琳[3]認(rèn)為CEH由于枕項(xiàng)部的內(nèi)外生物力學(xué)平衡失穩(wěn)后引起軟組織損害及上頸椎骨關(guān)節(jié)病變，形成炎性刺激與機(jī)械性壓迫和卡壓。目前治療CEH手法多樣化：傳統(tǒng)方法針灸、推拿、理療等見(jiàn)效慢，療程較長(zhǎng)；微創(chuàng)治療小針刀、神經(jīng)阻滯、射頻治療有臨近神經(jīng)血管副損傷的風(fēng)險(xiǎn)等。為尋找風(fēng)險(xiǎn)小在短時(shí)間內(nèi)有效安全治療頸源性頭痛的方法，該研究2017年1月—2018年12月共收集該院門診確診的30例CEH采用0．9%氯化鈉頸枕部肌筋膜激痛點(diǎn)注射治療，臨床治療效果好，安全性高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取由該院門診經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、醫(yī)學(xué)康復(fù)科確診的58例CEH患者按診療序號(hào)，采用拋硬幣隨機(jī)法分成兩組，治療組30例，男16例，女14例，左側(cè)頭痛7例，右側(cè)頭痛8例，雙側(cè)頭痛 15例，平均年齡（44.00±11.30）歲，平均病程（5.94±12.90）月；對(duì)照組 28 例，男 13 例，女 15 例，左側(cè)頭痛8例，右側(cè)頭痛6例，雙側(cè)頭痛14例，平均年齡（45.86±11.17）歲，平均病程（7.49±14.67）月，兩組一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。方案經(jīng)東莞廣濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS）公布最新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）[4]：①頭痛與頸部關(guān)系密切，并且頭痛位于頭部和（或）面部的一個(gè)或多個(gè)部位，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)③和④。②臨床、實(shí)驗(yàn)和(或)影像證據(jù)表明頸椎或頸部軟組織的疾病或損害是導(dǎo)致頭痛的原因。③根據(jù)以下至少一項(xiàng)指標(biāo)表明頭痛可歸于頸部疾病或損害：a.臨床癥狀顯示頸部是引起頭痛的原因；b.利用安慰劑或其他有效控制措施對(duì)頸部結(jié)構(gòu)或支配神經(jīng)進(jìn)行診斷性阻滯可緩解頭痛。④導(dǎo)致頭痛的頸部疾病或損害治愈后頭痛可在3個(gè)月內(nèi)緩解。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他性頭痛和其他性疾病引起的頭痛。②積極配合治療，按規(guī)定完成治療和評(píng)定。③本人自愿參與，簽署知情同意書。④年齡在20～70歲之間，身體素質(zhì)健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。②有危重高血壓、重癥糖尿病、凝血功能障礙等出血性疾病或嚴(yán)重癲癇疾病、精神疾患等不適宜開(kāi)展針剌治療的納入者。③年齡不符，資料不全無(wú)法判斷療效和途中自行退出者。④納入后未能完成規(guī)定療程或發(fā)生特殊變化不適宜治療者。

1.4 研究方法

治療組讓患者俯臥于治療床上，胸部墊枕，頭部屈曲，充分暴露頸部，明確標(biāo)記頸枕部肌筋膜激痛點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒，帶無(wú)菌手套操作者抽取0.9%氯化鈉8～10 mL在標(biāo)記處穿刺注射。注射完畢按壓3～5 min。觀察10 min后患者無(wú)特殊不適即治療完成。治療后3、7、10 d復(fù)診，檢查是否存在激痛點(diǎn)，如仍有激痛點(diǎn)再按相同方法注射一次，如無(wú)新的激痛點(diǎn)則終止治療。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)針灸加中頻治療方法，患者臥床，選取雙側(cè)風(fēng)池、太陽(yáng)穴、合谷穴，阿是穴，先行中頻治療20 min，中頻治療后常規(guī)穴位皮膚消毒后依照上下順序，采用一次性東邦0.35×40 mm針灸針，直刺穴位10～30 mm，得氣后留置30 min后出針。1次/d，7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

表1 頭痛癥狀評(píng)分表

1.5 觀察項(xiàng)目

分別記錄兩組治療后痊愈，有效、好轉(zhuǎn)，無(wú)效病例數(shù)據(jù)。采用西門子ACUSON S2000，4V1C手輪探頭測(cè)定兩組患者在治療前后椎動(dòng)脈（VA），基底動(dòng)脈（BA）動(dòng)脈平均血流速度（Vm），血流阻力指數(shù)（RI），并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。同時(shí)觀察治療過(guò)程中兩組的不良反應(yīng)，包括有無(wú)神經(jīng)損傷、血管刺傷、剌穿硬膜囊、隱性的心腦血管疾病突發(fā)、暈針等。及完全處理措施。

1.6 療效評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效評(píng)價(jià) 采用《頭痛療效評(píng)分表》評(píng)分。見(jiàn)表1。

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈0分，好轉(zhuǎn)1～3分，有效4～5分，無(wú)效 6～10分。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)組間樣本分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后頸顱動(dòng)脈VA、BA平均血流速度（Vm）與血流阻力指數(shù)（RI）比較

兩組相比，推動(dòng)脈血流平均速度、基底動(dòng)脈血流平均速度，治療后動(dòng)脈指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.70，P＜0.05；t=4.47，P＜0.05；t=8.67，P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 頸顱動(dòng)脈血流平均速度與血流阻力指數(shù)治療前后比較(±s)

表3 頸顱動(dòng)脈血流平均速度與血流阻力指數(shù)治療前后比較(±s)

注：與治療前比較 aP＜0.05，bP＜0.01；與對(duì)照組比較 cP＜0.01

組別 時(shí)間 VA Vm(cm/s) BA Vm(cm/s) RI治療組 治療前39.76±11.9253.80±14.510.61±0.06（n=30） 治療后 （51.40±8.80）bc（60.79±10.54）bc（0.49±0.07）bc對(duì)照組 治療前38.85±14.9854.84±11.050.61±0.05（n=28） 治療后 （40.75±13.81）a（56.05±9.68）a（0.60±0.05）a

2.3 脫落與安全性

該研究所選58例病例均按規(guī)定療程完成治療，無(wú)失訪、無(wú)脫落病例發(fā)生。兩組病例在治療、TCD檢測(cè)過(guò)程中均無(wú)神經(jīng)損傷、血管刺傷、暈針等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著臨床醫(yī)生對(duì)CEH認(rèn)識(shí)和研究的逐步深入，治療CEH的方法也更加多元化，特別是激痛點(diǎn)的治療已經(jīng)取得了明顯的成效，激痛點(diǎn)亦稱作扳機(jī)點(diǎn)或觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜激痛點(diǎn)(myofascial triggerpoint，Mtrps)的簡(jiǎn)稱。肌膜激痛點(diǎn)的理論由美國(guó)教授Janet Travel提出其認(rèn)為[5]激痛點(diǎn)主要分布于肌腹，肌肉附著區(qū)域的激痛點(diǎn)，稱為“附著性激痛點(diǎn)”。Mtrps的產(chǎn)生常與肌筋膜性疼痛、內(nèi)臟性疼痛及神經(jīng)根性疼痛有關(guān)，其中與肌筋膜性疼痛的關(guān)系最為密切[6]。激痛點(diǎn)注射治療CEH，是集穴位注射與針灸治療于一體，起功效相互疊加作用。針刺激痛點(diǎn)可使針感直達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血的作用。穴位注射有經(jīng)絡(luò)穴位刺激效應(yīng)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)-皮層-內(nèi)臟的綜合調(diào)節(jié)達(dá)到治療頭痛的目的[7]。有人證實(shí)血液黏度的增高可以使血液減慢，血液流速減慢同樣會(huì)加重血液黏度的增高[8]，這種惡性循環(huán)使血液處于濃、黏、聚、凝狀態(tài)，從而降低腦血流量，引發(fā)CEH。而筋膜激痛點(diǎn)的松解能夠有效地降低筋膜內(nèi)壓力，改善肌肉痙攣狀態(tài)[9]。李振怡[10]對(duì)偏頭痛TCD血流異常檢測(cè)率為82.31%，頭痛與血流快慢有一定的關(guān)系，余林蔓[11]認(rèn)為，如果患者的腦血流流速減慢則是腦血管彈性減退，或是因腦外周的阻力增加，出現(xiàn)椎底動(dòng)脈供血不足，因此可以采用擴(kuò)張血管的方式使得患者的血管循環(huán)得以改善。王慧穎[12]治療偏頭痛通過(guò)阻滯頭頸部交感神經(jīng)，明顯降低頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈血管阻力，并升高其血流速度而改善頭痛癥狀。

該研究結(jié)果治療組治療后頸顱動(dòng)脈VA、BA平均血流速度分別為（51.40±8.80）cm/s，（60.79±10.54）cm/s，明顯高于治療前 VA、BA 平均血流速度 （39.76±11.92）cm/s，（53.80±14.51）cm/s和對(duì)照組治療后的 VA、BA 平均血流速度（40.75±13.81）cm/s，（56.05±9.68）cm/s（P＜0.01）；治療組的RI水平 （0.49±0.07）明顯低于治療前的 RI水平（0.61±0.06） 和對(duì)照組治療后的 RI水平 （0.60±0.05）（P＜0.05）。說(shuō)明兩組治療后均能提高頸顱動(dòng)脈VA、BA平均血流速度，降低RI，但治療組較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明該研究通過(guò)激痛點(diǎn)的剌激效應(yīng)，有效地解除了激痛點(diǎn)的肌肉痙攣和神經(jīng)卡壓，降低了血管阻力指數(shù)使局部血管舒張，有效血流量得以提升，同時(shí)卡壓解除后，神經(jīng)末梢釋放的炎性介質(zhì)減少，使血管內(nèi)血液黏度下降，血流加快，增加腦血流量。而0.9%氯化鈉本身可在局部組織和血管內(nèi)吸收，能在一定程度上稀釋炎性介質(zhì)濃度，從而舒張血管，進(jìn)一步增加腦血流量從而有效地緩解頭痛。張永紅[13]認(rèn)為激痛點(diǎn)可以引發(fā)大部分頭痛癥狀，消除這些重點(diǎn)部位的激痛點(diǎn)，頭痛癥狀基本可以解決。馬云[14]采用針刀松解頸項(xiàng)部激痛點(diǎn)治療41例CEH總有效率為92.7%，該研究結(jié)果與之相近，30例治療組治愈率為80.0%，有效率為93.3%，28例對(duì)照組治愈率為53.6%，有效率71.4%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組觀察均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。說(shuō)明兩組治療均安全，治療組較對(duì)照組療效好。

綜上綜述，頸枕部肌筋膜激痛點(diǎn)注射0.9%氯化鈉的方法治療CEH，能有效提升椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈平均血流速度，減低動(dòng)脈阻力指數(shù)，從而增加血流量，治療安全，短期療效好。可作為應(yīng)急方法之首選。

該研究限于樣本小，最后的研究結(jié)果會(huì)有所偏差，同時(shí)30 d的觀察時(shí)間與更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪效果也會(huì)有出入，期待著大批量多中心隨機(jī)對(duì)照和臨床雙盲試驗(yàn)研究結(jié)果，同時(shí)寄望于有沒(méi)有一種可能，用一種更有效的藥物替代0.9%氯化鈉進(jìn)行激痛點(diǎn)注射治療CEH取得更長(zhǎng)久的好療效。無(wú)論如何，0.9%氯化鈉激痛點(diǎn)注射治療作為一種短期治療CEH的有效手段和方法，無(wú)需高端設(shè)備和高經(jīng)濟(jì)投入，成本低廉，技術(shù)容易掌握，安全性高，更適合在基層廣泛開(kāi)展。