王 萍，樊莉銘，姚伊娜，潘玥瑋，趙 慧，蔡賢黎

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

軟式消化內(nèi)鏡通常用于胃腸道疾病的診斷和治療，是一種侵入人體腔內(nèi)的可復(fù)用儀器，為了避免疾病在檢查中被傳播，對使用后的內(nèi)鏡進行充分清洗、消毒和滅菌必不可少。軟式內(nèi)鏡因其復(fù)雜的內(nèi)鏡鏡體設(shè)計，存在多個管腔，且管腔多、長、狹窄，其中活檢／抽吸管道直徑為3～5 mm，注水／注氣管道直徑是活檢／抽吸管道的1/15，極易殘留病原體，僅用肉眼觀察再處理效果是不夠的。目前多用ATP熒光檢測法及菌落形成單位來評價軟式內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量及微生物水平［1］。然而有研究報道，即便按照規(guī)范經(jīng)過120步的再處理流程，軟式內(nèi)鏡的清洗效果仍不容樂觀［2］。醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生主要歸因于清潔的不合格以及消毒不充分［3］。因此，規(guī)范軟式內(nèi)鏡的再處理流程、提高軟式內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量是亟待探討的問題。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心優(yōu)化軟式內(nèi)鏡的清洗操作流程，并探討其清洗效果及臨床實用性，以確保清洗后消毒滅菌的有效性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2017年3—4月，選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心使用中的28根胃腸道疾病檢查軟式胃鏡（奧林巴斯，GIF H-260）。由1名研究護士按照隨機數(shù)字表法將28根軟式內(nèi)鏡分為優(yōu)化清洗組（n=14）、常規(guī)清洗組（n=14）。每根軟式內(nèi)鏡在清洗后進行1次采樣。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)清洗組 手工清洗步驟按照 《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（WS-507-2016）》［4］（以下簡稱規(guī)范）進行。第1步（預(yù)處理、采樣）：由內(nèi)鏡護士按規(guī)范對使用后的軟式內(nèi)鏡進行床旁預(yù)處理，再運送至清洗消毒區(qū)；再由經(jīng)過培訓(xùn)的護士從軟式內(nèi)鏡鉗子管道開口處向管道注入50 mL滅菌注射用水，從其先端部收集60 mL被采樣液于滅菌容器內(nèi)，采用3 M液體采樣棒進行預(yù)清洗水平的測量，再進行漏水測試。第2步（清洗）：清洗區(qū)護士在流動的潔凈水（常溫）下用擦拭布擦拭軟式內(nèi)鏡表面，按規(guī)范用清潔毛刷刷洗鉗子管道和吸引管道，采用手指堵住和松開吸引活塞的方法反復(fù)吸引并沖洗鉗子管道，再用手指堵住和松開吸引活塞的方法吸干鉗子管道內(nèi)的水分，并擦干鏡身，反復(fù)上述操作2～3遍。第3步（浸泡）：將軟式內(nèi)鏡置于3 M手工專用強效多酶清洗劑（常溫）中浸泡5 min，清洗劑濃度遵循廠家說明書配置，用60 mL注射器向各管道內(nèi)注滿清洗液并用擦拭布擦拭內(nèi)鏡表面。第4步（干燥、采樣）：用壓力水槍再次沖洗各管道，用干燥的60 mL注射器向各管道內(nèi)注入60 mL的空氣以再次吹干各管道，對軟式內(nèi)鏡的鉗子管道進行采樣，以確定清洗后的清潔水平。

1.2.2 優(yōu)化清洗組 第1步同常規(guī)組。第2步（清洗）：清洗區(qū)護士在流動的潔凈水（35℃）下同常規(guī)清洗組進行擦拭，先用壓力水槍沖洗管道后用壓力氣槍吹干，見壓力水槍沖洗出清澈水后用壓力氣槍吹干，然后用清潔毛刷進行刷洗（回抽清洗刷時采用旋轉(zhuǎn)式回抽法），再用壓力水槍沖洗管道后用壓力氣槍吹干，反復(fù)至少3遍以上。第3步（浸泡）：在常規(guī)清洗組的基礎(chǔ)上，先將管道塞的鉗子管道開口閥蓋安裝至鉗子管道口，管道塞的活塞插頭安裝在送氣／送水的吸引活塞上，按下內(nèi)鏡操作部的插頭，再將灌流器管的接口插頭安裝至光導(dǎo)接頭上的送氣／送水接頭，灌流管的送氣管口安裝至光導(dǎo)接頭的送氣管，灌流管的吸引管道安裝至光導(dǎo)接頭的吸引接頭，然后將灌流管的吸引口浸入清洗液中，灌流管的送氣／送水管道口連接注液泵接口，啟動注液泵灌注各個管道30 s后卸下所有安裝上的接頭，浸泡時間增加至10 min，浸泡用清洗劑及濃度同常規(guī)清洗組，再對所有管道腔內(nèi)用壓力水槍沖洗和壓力氣槍吹干，反復(fù)至少3遍以上。第4步驟同常規(guī)清洗組。

1.2.3 評價指標(biāo)

1.2.3.1 菌落形成單位 （colony-forming units，CFU）［5］采用3 M Petrifilm TM菌落總數(shù)測試片進行測試，首先在各取樣點分別取1.0 mL鉗子管道采樣液進行梯度稀釋，取稀釋后的樣本各1.0 mL接種到測試片上，放于37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h后觀察CFU總數(shù)。本研究中的菌落數(shù)檢測下限為40 CFU/鏡，即實際菌落數(shù)低于40 CFU/鏡時結(jié)果顯示為陰性。

1.2.3.2 相對光單位 （relative light unit，RLU） 采用ATP熒光檢測法測量RLU，采集部位為軟式內(nèi)鏡的鉗子管道，用無菌注射器抽取50 mL滅菌注射用水，從軟式內(nèi)鏡鉗子管道開口注入并將鉗子管道吸引活塞處封堵，用60 mL無菌瓶從鉗子管道先端部收集盛裝被采樣液，打開檢測儀進行檢測。檢測方法：振蕩，確保60 mL無菌瓶內(nèi)采樣液里沒有氣泡，從3M水質(zhì)采樣棒試管中取出采樣棒，將其采樣頭端浸入到采樣液中直到領(lǐng)口處，輕輕敲擊采樣棒手柄，使采樣液上方的氣泡去除，然后將采樣棒放回到水質(zhì)采樣試管中，快速來回振蕩采樣棒約5 s，充分混合試劑，將3M水質(zhì)采樣棒試管插入到儀器中開始檢測樣品，檢測結(jié)果表示為RLU，當(dāng) RLU≤200 判定為合格［6］。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算清洗前、后RLU和CFU的差值（兩組數(shù)據(jù)均換算成log10的數(shù)值）來比較兩種清洗方法的有效性，并采用兩獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，合格率采用卡方檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組清洗方法的清洗效果比較

表1 兩組清洗方法的清洗效果比較

組別 n CFU(log10/mL) RLU(log10) 合格情況n（%）清洗前 清洗后 清洗前 清洗后 差值優(yōu)化清洗組 14 2.40±2.12 0.065±0.241 2.33±2.14 4.37±0.64 1.98±0.32 2.39±0.56 12（85.7）常規(guī)清洗組 14 2.48±2.28 1.95±1.05 0.53±3.36 4.78±0.56 3.83±0.65 0.95±0.51 2（14.3）t／χ2 值 0.098 4.298 2.221 1.811 4.842 5.019 11.571 P 值 0.924 ＜0.001 0.044 0.083 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001差值

2 結(jié)果

兩組清洗方法的清洗效果比較 見表1。

3 討論

3.1 優(yōu)化清洗流程有助于提升軟式內(nèi)鏡的清洗效果 研究結(jié)果顯示，優(yōu)化清洗組清洗前后微生物水平降低2.33 log10CFU/mL，而常規(guī)清洗組清洗前后微生物水平降低0.53 log10CFU/mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；優(yōu)化清洗組清洗前后內(nèi)鏡ATP水平降低2.39 log10RLU，而常規(guī)清洗組清洗前后內(nèi)鏡降低0.95 log10RLU（P＜0.05）；優(yōu)化清洗組的清洗合格率為85.7%，而常規(guī)清洗組為14.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明優(yōu)化清洗流程能夠提高內(nèi)鏡清洗的效果。雖然內(nèi)鏡清洗消毒機已經(jīng)在中國很多內(nèi)鏡（室）中心被運用，但是手工清洗在全球已發(fā)布的規(guī)范中仍被建議是不可或缺的一個重要步驟。我國《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（WS-507-2016）》中也明確了手工清洗的重要性。由于手工清洗過程的復(fù)雜性和極其繁重的工作量，各地手工清洗具體操作方法差異很大。研究優(yōu)化了以下幾個清洗步驟，如在漏水測試后即增加了壓力水槍沖洗和壓力氣槍吹干交替，并關(guān)注沖洗出液體是否清澈；優(yōu)化了清洗刷的旋轉(zhuǎn)式回抽，從而增加了刷洗時的面積和摩擦力；增加了鉗子管道和吸引管道通過灌注泵灌注30 s后卸下所有接頭；增加清洗液浸泡時間至10 min；清洗用流動水水溫增加至35℃等。

3.2 優(yōu)化清洗流程的臨床實踐要點 有數(shù)據(jù)顯示，優(yōu)化清洗流程、關(guān)注清洗過程的監(jiān)測，有助于消毒滅菌全流程的質(zhì)量控制，保障了消毒滅菌的合格率［7］。Chan等［8］研究也證實，有效的手工清洗可以清除幾乎所有的浮游細(xì)菌。清洗步驟應(yīng)優(yōu)于消毒程序，有機物質(zhì)的積累是細(xì)菌復(fù)用后能繼續(xù)存活下來的基礎(chǔ)，刷洗提供的有效摩擦力是降低有機物積累的關(guān)鍵步驟［9］。目前軟式內(nèi)鏡清洗標(biāo)準(zhǔn)流程依從性較低的主要原因為患者數(shù)量過多、清洗軟式內(nèi)鏡的人員不足、注重消毒而忽略清洗等。應(yīng)重視軟式內(nèi)鏡的質(zhì)量控制與人員的培訓(xùn)，主動開展清洗與消毒質(zhì)量監(jiān)測，確保內(nèi)鏡復(fù)用的有效性。雖然國內(nèi)主動監(jiān)測軟式內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量未被重視，未來需要完善軟式內(nèi)鏡再處理的風(fēng)險評估和監(jiān)測再處理過程，從而保障患者就醫(yī)安全。

4 小結(jié)

軟式內(nèi)鏡具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、管道細(xì)長、管道內(nèi)壁易損等特點，本研究優(yōu)化軟式內(nèi)鏡清洗流程后提高了軟式內(nèi)鏡的清洗效果。但本研究樣本量局限，今后可進一步進行多中心研究探討，以進一步證實優(yōu)化流程的有效性。