陶 雍，李顏霞，薛 嵋，戴宏琴，毛靜玉，王麗英，聞 萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤系，上海 200032）

PICC是目前惡性腫瘤化療的常用靜脈輸液通道，但在置管期間可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥。PICC原發(fā)性異位是置管過程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)12.5%~24.6%，是指PICC置管穿刺過程中，因各種原因出現(xiàn)導(dǎo)管位置異常，使導(dǎo)管尖端未能到達(dá)最佳位置［1］。關(guān)于PICC原發(fā)性異位患者留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥的發(fā)生情況及兩者的關(guān)系，目前少有相關(guān)文獻(xiàn)報道。本研究回顧醫(yī)院門診2016年7—12月行PICC置管的惡性腫瘤患者相關(guān)資料，比較患者有無原發(fā)性異位其PICC留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 采用回顧性分析，選擇2016年7—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門診進(jìn)行PICC置管的惡性腫瘤患者2879例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織學(xué)檢驗診斷為惡性腫瘤；在我院門診進(jìn)行PICC置管和維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院門診置管和維護(hù)；存在其他化療藥物靜脈輸入途徑。置管中發(fā)生原發(fā)性異位并調(diào)整成功的患者367例，余2512例患者均一次置管順利，沒有發(fā)生原發(fā)性異位。根據(jù)有無原發(fā)性異位分為原發(fā)性異位組（n=367）、無原發(fā)性異位組（n=2512）。兩組患者一般資料詳見表1，除置管位置兩組比較有差異（P<0.05），其余方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。其中，導(dǎo)管尖端位置過淺定義為導(dǎo)管尖端到達(dá)第4～5胸椎水平，導(dǎo)管尖端位置標(biāo)準(zhǔn)定義為導(dǎo)管尖端到達(dá)第6～7胸椎水平［2］。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者均由已取得PICC置管資格認(rèn)證的操作者進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管均選擇相同的單腔PICC導(dǎo)管；置管部位首選貴要靜脈，其次選用肱靜脈、頭靜脈或正中靜脈，在嚴(yán)格無菌操作下按PICC置管程序進(jìn)行置管，術(shù)后行X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈或原發(fā)性異位經(jīng)調(diào)整后位于上腔靜脈。

1.2.2 置管后維護(hù)方法 PICC導(dǎo)管留置期間，每周由經(jīng)過培訓(xùn)考核的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行維護(hù)1次：以穿刺點為中心從內(nèi)至外消毒皮膚（勿用點狀手法），棉球干濕適宜，消毒范圍應(yīng)大于可能粘貼范圍（包括穿刺點、周圍皮膚、外露導(dǎo)管及路厄氏接頭）并無空隙，充分待干后予更換敷料、更換輸液接頭和導(dǎo)管沖洗，用0.9%NaCl 20 mL脈沖式?jīng)_管，再采用正壓封管。

1.2.3 資料收集方法 ?？谱o(hù)士每日將所有PICC置管和維護(hù)的數(shù)據(jù)錄入科室血管通路護(hù)理軟件中，研究者從該軟件中導(dǎo)出隨訪患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。

表1 兩組患者一般資料 （n）

1.2.4 評價指標(biāo) ①原發(fā)性異位：原發(fā)性異位是指導(dǎo)管位置于同側(cè)或?qū)?cè)的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、右心房室，使導(dǎo)管尖端未能到達(dá)最佳位置 （上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處）；異位情況在置管中由B超、PICC定位片予以判斷，并采取相應(yīng)措施予以調(diào)整。②PICC相關(guān)性血栓：PICC相關(guān)性血栓是指在血管內(nèi)壁上或?qū)Ч芡獗谛纬傻难龎K，可分為有癥狀性血栓和無癥狀性血栓［3］；本研究納入分析的是有癥狀性血栓，主要表現(xiàn)為置管側(cè)手臂疼痛、腫脹、皮膚增溫、兩臂皮膚顏色差異等，通過B超或靜脈造影予以判斷［4］。③導(dǎo)管相關(guān)感染：包括局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血液感染，局部感染主要表現(xiàn)為穿刺點及其周圍皮膚紅、腫、熱、痛癥狀，嚴(yán)重時合并膿性分泌物；導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶管或拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源，如外周靜脈血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌［5］，則判定為導(dǎo)管相關(guān)血流感染。④非計劃拔管：非計劃拔管主要是指患者預(yù)定的治療尚未結(jié)束，由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管不能繼續(xù)使用而提前拔除，其中也包括因意外過失導(dǎo)致的拔管［6］。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，描述性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見表2。

2.2 兩組患者PICC置管至出現(xiàn)并發(fā)癥的時間比較 原發(fā)性異位組出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓平均為（69.3± 70.5）d、導(dǎo)管相關(guān)感染平均為（59.5± 63.3）d、局部感染平均為（57.4±61.8）d、非計劃拔管平均為（97.8±73.6）d，無原發(fā)性異位組出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓平均為（73.7±59.2）d、導(dǎo)管相關(guān)感染平均為（93.4±82.7）d、局部感染平均為（92.3 ± 84.6）d、非計劃拔管平均為（124.4±37.4）d，將PICC置管期間出現(xiàn)并發(fā)癥的時間按照30 d劃分，進(jìn)一步比較兩組從置管至出現(xiàn)并發(fā)癥的時間，詳見表3。

表3 兩組患者PICC置管至發(fā)生并發(fā)癥時間的比較［n（%）］

表2 兩組患者PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 PICC原發(fā)性異位與留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視 PICC置管過程中，無論是采用盲穿技術(shù)還是B超引導(dǎo)下賽丁格穿刺技術(shù)，均可能導(dǎo)致原發(fā)性異位的發(fā)生。本研究原發(fā)性異位發(fā)生率為12.7%（367/2879）。PICC原發(fā)性異位本身可引起包括心律失常、心臟壓塞、胸腔積液等多種并發(fā)癥［7］，還可能在原發(fā)性異位調(diào)整至正常位置過程中引起靜脈管壁的損傷，或患者本身血管變異等原因，導(dǎo)致后續(xù)留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管期間導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染和非計劃拔管的發(fā)生例數(shù)不少。因此，研究原發(fā)性異位與留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及相互關(guān)系，并探討如何預(yù)防、早期判斷和處理后續(xù)留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。

3.2 PICC原發(fā)性異位可導(dǎo)致導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高 本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性異位患者在PICC留置期間，導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染、非計劃拔管發(fā)生率高于無原發(fā)性異位患者（P＜0.05），說明原發(fā)性異位與后續(xù)導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有一定的相關(guān)性。PICC原發(fā)性異位的主要原因包括頸部、胸腔占位壓迫、血管解剖變異、體位不當(dāng)、穿刺部位選擇不當(dāng)（靜脈、肘部上下、左右肢體）、置管前測量不準(zhǔn)確等操作不當(dāng)［8］。其中，頸部、胸腔壓迫、血管解剖變異等會導(dǎo)致局部血液流速緩慢或血流不規(guī)則，產(chǎn)生渦流并發(fā)生血流動力學(xué)改變，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。選擇頭靜脈穿刺置管，不僅原發(fā)性異位發(fā)生率最高（10.5%）［9］，且導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率要高于貴要靜脈［10］。PICC原發(fā)性異位雖經(jīng)調(diào)整后位于上腔靜脈，然而由于多次操作，可使血管內(nèi)膜遭到破壞，從而造成導(dǎo)管相關(guān)性血栓的增加。同時，反復(fù)多次調(diào)整送管，不僅會誤傷其他血管致使局部血腫形成，還會增加整個置管過程的時間，從而增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會［11］。非計劃拔管主要與導(dǎo)管相關(guān)血栓、無法控制的導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥有關(guān)。

3.3 PICC原發(fā)性異位可導(dǎo)致導(dǎo)管留置30 d內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高 本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性異位患者在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染、局部感染、非計劃拔管方面，留置導(dǎo)管30 d內(nèi)患者的占比均高于無原發(fā)性異位患者，其中導(dǎo)管相關(guān)感染、局部感染方面兩組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明原發(fā)性異位經(jīng)調(diào)整的患者，其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染更早。PICC導(dǎo)管留置時間是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險因素，留置時間長的患者引起相關(guān)性感染發(fā)生率高于留置時間短者［12］。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性異位患者在留置導(dǎo)管30 d內(nèi)，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高達(dá)50.00%，遠(yuǎn)高于無原發(fā)性異位患者，這恰好能更進(jìn)一步說明原發(fā)性異位對留置期間導(dǎo)管相關(guān)感染的影響。因此，對于原發(fā)性異位患者，即使通過調(diào)整導(dǎo)管尖端位置至上腔靜脈，后續(xù)導(dǎo)管留置期間，尤其是留置30 d內(nèi)，仍需密切關(guān)注其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)并早期處理，從而減少非計劃拔管的發(fā)生。

4 小結(jié)

原發(fā)性異位患者在PICC留置期間，導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染、非計劃拔管發(fā)生率高于無原發(fā)性異位患者，且發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染更早。因此，在PICC置管過程中應(yīng)盡可能減少原發(fā)性異位的發(fā)生；對于已發(fā)生原發(fā)性異位經(jīng)過調(diào)整的患者，尤其是留置早期，需要密切關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并早期發(fā)現(xiàn)和處理，從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今后研究可進(jìn)一步探討引起原發(fā)性異位的原因及相應(yīng)干預(yù)措施，以切實保障患者的化療需求。