陳秀玲，張崇健，吳 嵐

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

先天性心臟病是導(dǎo)致新生兒和嬰幼兒死亡的主要原因。新生兒先天性心臟病的病情特點(diǎn)是病情危重、解剖復(fù)雜,常需緊急手術(shù)搶救。隨著小兒心臟外科手術(shù)及圍手術(shù)期治療水平的提高，新生兒先天性心臟病外科治療病死率總體呈下降趨勢(shì),但其手術(shù)后容易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如醫(yī)院感染、急性腎功能不全、肺高壓危象、低心排血量綜合征等［1］。先天性心臟病患兒術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率高，尤其是合并心功能衰竭和肺動(dòng)脈高壓的患兒，影響其臨床預(yù)后及生長發(fā)育［2］。體外循環(huán)術(shù)后胃腸道缺血再灌注損傷、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、術(shù)后的高分解代謝及術(shù)后早期嚴(yán)格的液體管理導(dǎo)致了術(shù)后營養(yǎng)支持困難。隨著重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持理念的不斷深入［3-4］，本院開展了新生兒心臟術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，制訂了規(guī)范化營養(yǎng)支持方案。本研究分析新生兒行體外循環(huán)雙心室矯治術(shù)后的喂養(yǎng)情況及早期喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)對(duì)住院期間預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用回顧性分析法，選擇2010年1月—2012年4月收治于廣東省人民醫(yī)院心臟外科行先天性心臟手術(shù)的患兒42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行體外循環(huán)手術(shù)；手術(shù)日齡≤28 d；根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前禁食，患有影響經(jīng)口喂養(yǎng)的先天性消化道畸形或遺傳代謝疾病；單心室方向的姑息手術(shù)；術(shù)后延遲關(guān)胸；術(shù)中行體外膜肺氧合。

1.2 方法 研究人員收集如患兒身高、體質(zhì)量、性別、出生孕周、手術(shù)日齡等人口學(xué)資料，及術(shù)前術(shù)后的血液檢驗(yàn)資料、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后的血管活性藥物、液體出入量、術(shù)后開始喂養(yǎng)的時(shí)間、每日喂養(yǎng)量、術(shù)后感染的病原學(xué)、術(shù)后的呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間等、血管活性藥物評(píng)分 （得分=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力農(nóng)×10+腎上腺素×100+異丙腎上腺素×100）。

1.3 喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)的定義 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南推薦， 新生兒每日能量供給在 440～545 kJ/（kg·d）；美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦，入住兒童監(jiān)護(hù)室第1周后實(shí)現(xiàn)三分之二的處方能量供給［5-6］。根據(jù)上述指南計(jì)算得出，新生兒每日喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)量應(yīng)該在105～130 mL/kg，根據(jù)既往研究的達(dá)標(biāo)喂養(yǎng)量，設(shè)定本研究患兒的達(dá)標(biāo)喂養(yǎng)量為 120 mL/kg/d［7］。

1.4 術(shù)后喂養(yǎng)流程 科室制訂的新生兒心臟術(shù)后喂養(yǎng)流程，見圖1。判斷患兒循環(huán)穩(wěn)定、無喂養(yǎng)禁忌后啟動(dòng)喂養(yǎng)；對(duì)新生兒吞咽反射、胃液和腸鳴音等情況進(jìn)行評(píng)估后制訂喂養(yǎng)計(jì)劃；首次喂養(yǎng)按2 mL/kg，每3小時(shí)喂養(yǎng)1次，每次加奶量1 mL/kg,觀察記錄大便次數(shù)和性狀、進(jìn)奶量、胃潴留量；根據(jù)患兒胃潴留量及其他情況及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)量，或予以減量喂養(yǎng)、暫停喂養(yǎng)、禁食等處理。

1.5 術(shù)后喂養(yǎng)護(hù)理 鼻飼配方奶粉必須新鮮配制，溫度在38℃左右（滳于手背感覺溫度適宜），采用10 mL注射器緩慢注入，注入前先用注射器輕輕回抽胃內(nèi)容物，觀察每次回抽胃內(nèi)容物的性質(zhì)及量，再?zèng)Q定喂養(yǎng)量。每次注入食物后要再注入5 mL溫水，避免胃管堵塞或食物殘留在胃管內(nèi)。若發(fā)現(xiàn)腹部膨脹、腹肌緊張，則說明有腸脹氣或消化不良的情況，給予肛管排氣、按摩腹部或延遲喂養(yǎng)。如患兒腹脹明顯或鼻飼后1 h進(jìn)行吸痰等刺激性操作時(shí)應(yīng)開放胃管，制作胃腸減壓引流袋行胃腸減壓。開啟喂養(yǎng)后，密切觀察患兒的消化情況及大便次數(shù)、性質(zhì)，患兒出現(xiàn)腹瀉應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑減量或暫停喂養(yǎng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)量資料數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布時(shí)，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)量資料組間比較應(yīng)用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。兩組數(shù)值變量資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis檢驗(yàn)）。應(yīng)用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，組間比較采用 Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 42例患兒中，男33例、女9例，手術(shù)日齡中位數(shù)21 d，平均體質(zhì)量3.36 kg，平均身高51.03 cm，急診手術(shù)4例，簡單先心手術(shù)3例、復(fù)雜先心手術(shù)39例，手術(shù)時(shí)間中位數(shù)2.5 h，體外循環(huán)時(shí)間中位數(shù)78 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間中位數(shù)46.5 min，術(shù)后啟動(dòng)喂養(yǎng)的時(shí)機(jī)距離手術(shù)結(jié)束中位數(shù)61.83 h，撤呼吸機(jī)前啟動(dòng)喂養(yǎng)21例。以術(shù)后7 d內(nèi)每日最大喂養(yǎng)量超過120 mL/kg定義為喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)，將42例新生兒分為喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)組31例（≥120 mL/kg）和喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)組11例（<120 mL/kg）。患兒手術(shù)類型，見表1。

表1 患兒手術(shù)類型

2.2 患兒手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后喂養(yǎng)量 見表2。

2.3 患兒喂養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī) 見表3。

2.4 患兒臨床因素比較 見表4。

2.5 患兒預(yù)后及生存分析 不達(dá)標(biāo)組患兒發(fā)生醫(yī)院感染7例 （63.6%），達(dá)標(biāo)組患兒發(fā)生醫(yī)院感染8例（25.8%），其中，不達(dá)標(biāo)組發(fā)生術(shù)后血源性感染2例，而達(dá)標(biāo)組未發(fā)生。術(shù)后肺炎、術(shù)后切口感染的發(fā)生率，不達(dá)標(biāo)組的絕對(duì)數(shù)值卻更高。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間不達(dá)標(biāo)組較達(dá)標(biāo)組更長（118 h VS 71 h）。Kaplan-Meier生存分析顯示：術(shù)后滯留ICU的時(shí)間不達(dá)標(biāo)組（322.33 h）較達(dá)標(biāo)組（225.68 h）更長（Log Rank=10.124，P＝0.001），見圖2。術(shù)后住院時(shí)間不達(dá)標(biāo)組（19.64 d）較達(dá)標(biāo)組更長（15.03 d）更長（Log Rank=6.027，P＝0.014），見圖 3。

表2 患兒手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后喂養(yǎng)量 ［mL/kg，M（P25，P75）］

表3 患兒喂養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī) ［n（%）］

表4 患兒臨床因素比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 達(dá)標(biāo)喂養(yǎng)能改善心臟術(shù)后患兒的短期預(yù)后 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過體外循環(huán)根治術(shù)后的新生兒，術(shù)后1周內(nèi)每日最大喂養(yǎng)量達(dá)到120 mL/kg，可以明顯降低術(shù)后醫(yī)院感染（P＜0.05），尤其是菌血癥的發(fā)生率，還可減少術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間（P＜0.05）。

圖1 新生兒心臟術(shù)后喂養(yǎng)流程

圖2 生存曲線-術(shù)后住ICU時(shí)間

圖3 生存曲線-術(shù)后住院時(shí)間

3.2 液體平衡與達(dá)標(biāo)喂養(yǎng) 新生兒心臟術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率高，普遍存在能量供給不足的狀況［8-9］。圍術(shù)期營養(yǎng)支持在心臟術(shù)后臨床管理中占有重要地位［10］。良好的營養(yǎng)支持能夠提供充足的能量，維持患兒在疾病急性期高消耗下的代謝平衡，保證嬰幼兒的特定生長發(fā)育［11］。兩組患兒在術(shù)后7 d內(nèi)喂養(yǎng)量整體趨勢(shì)都是逐漸增高的。兒童心臟術(shù)后充足的營養(yǎng)支持在具體實(shí)施中挑戰(zhàn)較大，嚴(yán)格的液體管理、各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營養(yǎng)中斷、喂養(yǎng)不耐受等是患兒喂養(yǎng)困難的主要原因［12］。體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率高，部分患兒甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的腎功能損傷，需要進(jìn)行腹膜透析治療［13］。通常臨床醫(yī)師傾向于在術(shù)后早期階段采取限制液體輸入、加強(qiáng)利尿避免液體過負(fù)荷的治療策略。本研究發(fā)現(xiàn)，在24 h、48 h、72 h內(nèi)總的液體正平衡量上，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但在48 h和72 h內(nèi)的累計(jì)液體正平衡上，喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)組的液體正平衡量絕對(duì)數(shù)值大于未達(dá)標(biāo)組，提示液體正平衡的患兒更容易在術(shù)后1周內(nèi)達(dá)到達(dá)標(biāo)喂養(yǎng)量。

3.3 血管活性藥物指數(shù)與達(dá)標(biāo)喂養(yǎng) 兒童心臟術(shù)后低心排發(fā)生率較高，需要血管活性藥物支持，較大劑量的兒茶酚胺類藥物會(huì)收縮內(nèi)臟血管，加重腸道缺血缺氧，這會(huì)增加患兒喂養(yǎng)不耐受的概率［14］。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥患兒，早期啟動(dòng)喂養(yǎng)是可行的，本研究的患兒術(shù)后24 h內(nèi)啟動(dòng)喂養(yǎng)的6例，48 h內(nèi)啟動(dòng)喂養(yǎng)的19例，72 h內(nèi)啟動(dòng)喂養(yǎng)的27例。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，是否啟動(dòng)喂養(yǎng)目前仍存在爭議。本研究中的患兒整體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但血管活性藥物使用量仍然較大，術(shù)后2 d內(nèi)的最大血管活性藥物指數(shù)中位數(shù)基本在8～10，兩組中位數(shù)雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在中位數(shù)的絕對(duì)數(shù)值（第1天10 VS 9，第2天 10 VS 8）方面，喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)組較未達(dá)標(biāo)組更低一點(diǎn),顯示血管活性藥物指數(shù)低的患兒較容易達(dá)到達(dá)標(biāo)喂養(yǎng)量。

3.4 研究局限性 第一，本研究納入分析的新生兒是術(shù)后病情相對(duì)穩(wěn)定且易于開展早期喂養(yǎng)的患兒，對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在消化系統(tǒng)疾病，例如壞死性小腸炎的患兒，以及單心室方向姑息手術(shù)、術(shù)后延遲關(guān)胸、甚至需要體外膜肺氧合輔助的患兒，其喂養(yǎng)難度更大，在喂養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)及喂養(yǎng)量增加速度等方面存在更多未知之處，今后研究可進(jìn)一步予以探討［15-16］。第二，這是一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)于喂養(yǎng)過程的中斷、喂養(yǎng)不耐受的具體原因，本研究沒有涉及。第三，患兒喂養(yǎng)的配方奶粉由患兒父母提供、非統(tǒng)一品種，喂養(yǎng)不耐受可能與配方奶粉的選擇有關(guān)。第四，納入分析的新生兒未在術(shù)后1周內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)支持，本研究只是分析了腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)量，并未計(jì)算腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈補(bǔ)充葡萄糖的總能量供給。

4 小結(jié)

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的體外循環(huán)復(fù)雜先心手術(shù)的新生兒，早期啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)是可行的，術(shù)后1周內(nèi)日最大喂養(yǎng)量達(dá)到120 mL/kg的患兒比未達(dá)標(biāo)的患兒有較低的菌血癥及醫(yī)院感染事件發(fā)生率，較短的術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間；且達(dá)標(biāo)組患兒的手術(shù)預(yù)后較未達(dá)標(biāo)組佳，即使達(dá)標(biāo)組有較長的體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前機(jī)械通氣時(shí)間，但兩者其間的因果關(guān)系及喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)與否的影響因素，尚待前瞻性研究后續(xù)探討。