王春玲，鐘毓賢，陳紅梅，邢美艷

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048）

腦卒中后中樞性面癱是腦卒中后遺癥之一，是由于面神經(jīng)核上行通路受損導(dǎo)致的，表現(xiàn)為患側(cè)口角下垂、咧嘴時(shí)口角偏向健側(cè)、吹口哨或鼓腮時(shí)漏氣、鼻唇溝平坦。面癱不會(huì)威脅患者的生命，但如果不積極治療，顏面功能失用引起的流涎、眼瞼下垂等癥狀會(huì)引起患者焦慮等不良情緒［1］，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦卒中后抑郁［2］。腦卒中后中樞性面癱經(jīng)過(guò)藥物治療后癥狀能有所改善，但其功能障礙仍然存在，且患者自身參與感也不強(qiáng)［3］。目前，腦卒中臨床綜合治療中往往側(cè)重于肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦卒中后中樞性面癱的自我康復(fù)訓(xùn)練重視不夠。自我康復(fù)訓(xùn)練既可以促進(jìn)患者信心重建，也是患者充分利用空余時(shí)間促進(jìn)功能恢復(fù)的重要手段［4］。本研究通過(guò)運(yùn)用姿勢(shì)矯正鏡指導(dǎo)腦卒中后中樞性面癱患者進(jìn)行主動(dòng)面部表情肌康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦卒中后中樞性面癱恢復(fù)具有一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年10月—2018年3月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房收治的腦卒后中樞性面癱患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且病程小于1個(gè)月；②伴有中樞性面癱；③格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8分，認(rèn)知功能正常；④自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有周圍性面神經(jīng)炎病史；②處于肝硬化失代償期或伴有惡性腫瘤等。在隨機(jī)數(shù)字表中確定排名、列名后選擇交叉點(diǎn)的數(shù)為起始點(diǎn)，從左至右依次取相應(yīng)隨機(jī)數(shù)值分配給56例患者，按照隨機(jī)數(shù)的單雙號(hào)最終分為對(duì)照組（n=28）、觀察組（n=28）。選擇病區(qū)內(nèi)集中的3個(gè)房間（共12張床位）作為康復(fù)研究病房，觀察組患者安排在康復(fù)研究病房，對(duì)照組患者安排在病區(qū)內(nèi)其他病房。觀察組中男22例、女6例，年齡42～61歲，平均（52.34±8.54）歲，梗死性卒中15例、出血性卒中13例；對(duì)照組中男 23例、女 5例，年齡 40~64歲，平均（51.76±9.68）歲，梗死性卒中14例、出血性卒中14例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者均遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血液微循環(huán)、清除氧自由基等藥物治療。由1名中醫(yī)醫(yī)師實(shí)施針灸治療，頭針取頂前葉和頂葉，體針取患側(cè)的風(fēng)池、曲池、肩髃、外關(guān)、合谷、手三里、髀關(guān)、中渚、陽(yáng)陵泉、血海、懸鐘、足三里、太沖，面部取穴患側(cè)四白、迎香、下關(guān)、地倉(cāng)、頰車、承漿［6］；針灸治療周一至周六每天1次，共實(shí)施4周。指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，訓(xùn)練前先對(duì)面部肌肉進(jìn)行力度適中的拍擊以促進(jìn)血液循環(huán)，具體方法包括，①聳鼻訓(xùn)練：主要由壓鼻肌和提上唇肌的收縮運(yùn)動(dòng)來(lái)完成，如果患者不理解，可以表述為使面部肌肉向鼻子方向用力即可；②示齒訓(xùn)練：囑患者向兩側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)口角，防止向一側(cè)用力；③努嘴訓(xùn)練：用力收縮口唇向前努嘴，主要訓(xùn)練口輪匝?。虎芄娜?xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮，如鼓腮漏氣時(shí)，囑其用手上下捏住患側(cè)口輪匝肌，如患者能夠進(jìn)行鼓腮則說(shuō)明口輪匝肌及頰肌的運(yùn)動(dòng)功能可恢復(fù)正常，刷牙漏水、流口水及食滯等癥狀也會(huì)逐漸消失。指導(dǎo)患者每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10～15次，每日訓(xùn)練3次。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予姿勢(shì)矯正鏡的應(yīng)用。姿勢(shì)矯正鏡是供患者清楚了解身體異常姿勢(shì)并對(duì)照進(jìn)行矯正訓(xùn)練的大鏡子,可以映照全身；該鏡可以固定在墻壁上，也可利用腳輪實(shí)現(xiàn)平地移動(dòng)；可以只呈現(xiàn)正面，也可同時(shí)呈現(xiàn)側(cè)面。①姿勢(shì)矯正鏡準(zhǔn)備：選擇一面高180 cm、寬90 cm的長(zhǎng)方形鏡子，在鏡子的水平面和垂直面上每隔60 mm劃一條直線，使鏡子整體上分成若干個(gè)60 mm×60 mm的方格；②姿勢(shì)矯正鏡使用前指導(dǎo)：入院3個(gè)工作日內(nèi)，護(hù)士對(duì)患者的面部表情狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并介紹姿勢(shì)矯正鏡的特征、面部表情肌訓(xùn)練的方法等，讓患者能夠掌握面部表情肌的訓(xùn)練方法、了解姿勢(shì)矯正鏡的使用方法；③姿勢(shì)矯正鏡的使用：根據(jù)患者疾病情況使患者取站位、輪椅坐位或輔助下輪椅坐位，將一面姿勢(shì)矯正鏡置于患者正前方0.5 m處，囑患者面對(duì)姿勢(shì)嬌正鏡進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，以姿勢(shì)矯正鏡上的方格線作為參考彌補(bǔ)位置覺(jué)障礙，再利用視覺(jué)反饋效果，對(duì)照方格線不斷調(diào)整自己的動(dòng)作，以修正聳鼻、鼓腮、示齒、努嘴等面部表情肌訓(xùn)練動(dòng)作。護(hù)士每日記錄患者進(jìn)行以上面部表情肌訓(xùn)練動(dòng)作時(shí)面部器官位于哪些方格內(nèi)，并告知患者，使其通過(guò)感受細(xì)微的進(jìn)步以增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.2.3 資料收集方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)、具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的3名護(hù)師負(fù)責(zé)每日督促患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中密切觀察患者的面部表情肌訓(xùn)練動(dòng)作是否規(guī)范，并及時(shí)糾正。治療總有效率及面神經(jīng)功能由主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估；焦慮、抑郁情況由患者自行填寫(xiě)相應(yīng)量表收集數(shù)據(jù)。研究共發(fā)放問(wèn)卷56份，回收有效問(wèn)卷56份，有效回收率為100%。

1.2.4 觀察指標(biāo) 在患者入院開(kāi)始治療前進(jìn)行1次評(píng)估，治療后4周再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目主要包括以下4項(xiàng)。①治療總有效率：顯效為臨床癥狀完全消失，且面部表情肌均恢復(fù)正常，患者可自主鼓腮、露齒，且無(wú)流涎癥狀；有效為臨床癥狀基本改善，面部表情肌基本恢復(fù)正常，患者仍有輕微的流涎癥狀，且嘴角有殘余食物等；無(wú)效為臨床癥狀未改善，患者的面部表情肌無(wú)改善跡象，且面部有較為顯著的不對(duì)稱癥狀。總有效率=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/患者總數(shù) ×100%。②面神經(jīng)功能：采用House-Brackmann分級(jí)量表（House-Brackmann Grading System，HBGS）對(duì)患者口眼額的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、靜止?fàn)顟B(tài)及大體觀進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，該分級(jí)量表分為6個(gè)級(jí)別，其中I代表功能正常、Ⅱ?yàn)檩p度功能障礙、Ⅲ為中度功能障礙、Ⅳ為中重度功能障礙、V為嚴(yán)重功能障礙、Ⅵ代表完全麻痹［7］。③焦慮情況：采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）進(jìn)行患者焦慮情況的評(píng)價(jià)，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，以總分50分為標(biāo)準(zhǔn)，低于50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，70分以上為重度［8］。④抑郁情況：采用抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）進(jìn)行抑郁情況的評(píng)價(jià)，其中20個(gè)評(píng)價(jià)條目對(duì)照4級(jí)評(píng)分進(jìn)行計(jì)分，以總分53分為標(biāo)準(zhǔn)，低于53分為正常，53～62 分為輕度，63～72 分為中度，73 分以上為重度［9］。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)有序資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療總有效率的比較 兩組腦卒中后中樞性面癱治療4周后，觀察組患者中顯效14例、有效11例、無(wú)效3例，有效率為89.29%；對(duì)照組患者中顯效11例、有效9例、無(wú)效8例，有效率為71.43%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.531，P=0.032）。

2.2 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后面神經(jīng)功能的比較 見(jiàn)表1。

2.3 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后焦慮、抑郁得分的比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后面神經(jīng)功能的比較

表2 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后焦慮、抑郁得分的比較 （分

表2 兩組腦卒中后中樞性面癱患者治療前后焦慮、抑郁得分的比較 （分

注：①表示同組與治療前得分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

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3 討論

3.1 使用姿勢(shì)矯正鏡能改善腦卒中后中樞性面癱患者的面神經(jīng)功能 研究結(jié)果顯示，觀察組腦卒中后中樞性面癱的治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)分布情況也顯示，面神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。腦卒中后中樞性面癱患者面部表情肌訓(xùn)練需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，其康復(fù)進(jìn)程較肢體功能恢復(fù)要慢，患者很難感受到進(jìn)步，故很多患者難以堅(jiān)持。且腦卒中后中樞性面癱患者一般伴有定向力、理解力、記憶力減退，患者自行安排時(shí)間進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練容易出現(xiàn)半途而廢、執(zhí)行不佳等情況。對(duì)此，本研究利用姿勢(shì)矯正鏡上的網(wǎng)格作為患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練的參照區(qū)域，提升了面部表情肌訓(xùn)練動(dòng)作的規(guī)范性，且每日的細(xì)微變化均能通過(guò)姿勢(shì)矯正鏡的視覺(jué)反饋顯示出來(lái)，而細(xì)微功能的改善能夠增強(qiáng)患者堅(jiān)持面癱康復(fù)練習(xí)的信心及成就感，并提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而有助于改善腦卒中后中樞性面癱患者的面神經(jīng)功能。

3.2 使用姿勢(shì)矯正鏡能改善腦卒中后中樞性面癱患者的不良情緒 研究結(jié)果顯示，兩組患者治療4周后焦慮、抑郁得分均較干預(yù)前下降（P＜0.05），但觀察組治療4周后SAS和SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），與Panossian［10］的研究結(jié)果類似。針灸治療腦卒中后中樞性面癱，可有效提高口輪匝肌、鼻部肌肉的肌力，對(duì)患側(cè)流涎和口角下垂有很好的改善作用［4］。但針灸治療屬于被動(dòng)治療，本研究在針灸治療的基礎(chǔ)上增加了患者面部表情肌主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，不僅使面癱的康復(fù)方式多樣化，而且能使患者主動(dòng)參與到康復(fù)治療過(guò)程中；對(duì)照姿勢(shì)矯正鏡進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，增強(qiáng)了康復(fù)的趣味性，從而改善了卒中后的焦慮抑郁狀態(tài)。同時(shí)，護(hù)理人員制訂了循序漸進(jìn)的護(hù)理監(jiān)督計(jì)劃，即每天定時(shí)協(xié)助、指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，結(jié)束后給患者指出每天的面部功能改善情況，也有利于增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，從而改善其不良情緒。

3.3 使用姿勢(shì)矯正鏡行面部表情肌訓(xùn)練的注意事項(xiàng) 目前的面部表情肌訓(xùn)練把中樞神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練，大多屬于被動(dòng)訓(xùn)練，而主動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容較少，主要是由于患者自主運(yùn)動(dòng)大多不到位，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不理想［11］。而本研究通過(guò)姿勢(shì)矯正鏡的網(wǎng)格線，督促患者面部肌肉自主運(yùn)動(dòng)到目標(biāo)位置，即使患者的自主運(yùn)動(dòng)幅度很小，但在患者自主運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上結(jié)合被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方法，也能收到好的臨床療效。同時(shí)，護(hù)理監(jiān)督的實(shí)施過(guò)程也促進(jìn)了護(hù)患溝通交流，護(hù)理人員重視患者心理層面的疾病治療需求，讓患者意識(shí)到自己是被重視的，間接增強(qiáng)了康復(fù)訓(xùn)練的信心。因此，姿勢(shì)矯正鏡對(duì)腦卒中后中樞性面癱患者康復(fù)的積極作用，可能是通過(guò)改善患者焦慮、抑郁情緒實(shí)現(xiàn)的，也可能與網(wǎng)格線的視覺(jué)反饋機(jī)制有關(guān)。

4 小結(jié)

腦卒中后中樞性面癱患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用姿勢(shì)矯正鏡配合護(hù)理監(jiān)督，可有效改善患者的面神經(jīng)功能及焦慮、抑郁的不良情緒，并提高腦卒中后中樞性面癱患者的治療有效率。本研究樣本量較小、研究對(duì)象主要為中青年，今后可進(jìn)一步探討姿勢(shì)矯正鏡在老年腦卒中后中樞性面癱患者中的適用性研究。