趙敏，全艷

（山西醫(yī)科大學汾陽學院 護理系，山西 汾陽 032200）

0 引言

先兆流產(chǎn)是指妊娠未滿28 周，出現(xiàn)陰道少量流血、無妊娠產(chǎn)物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，經(jīng)休息和治療后部分患者能繼續(xù)妊娠，若癥狀加重可發(fā)展為難免流產(chǎn)。因過分擔心妊娠結局，患者易出現(xiàn)無助、緊張及焦慮等不良情緒，而負性情緒過度會對患者預后產(chǎn)生不良影響，相關文獻報道,患者心理因素可直接影響先兆流產(chǎn)的發(fā)生、轉歸及預后[1]，保持良好積極心態(tài)能提高保胎成功率[2]。因此,先兆流產(chǎn)患者的心理狀態(tài)需要積極關注給與有效的護理支持，以改善其預后。本研究以循證護理為理念指導，以集束化護理干預形式對我院先兆流產(chǎn)患者應用護理干預，效果顯著，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年01 月至2018 年12 月間我院產(chǎn)科住院的晚期先兆流產(chǎn)患者78 例。納入標準：先兆流產(chǎn)、單胎妊娠、孕20～27 周，精神正常，經(jīng)患者及其家屬知情同意，自愿參與。排除標準：合并其他妊娠期并發(fā)癥者。隨機分成為觀察組和對照組，各39 例。觀察組患者平均孕周(23.67±2.23)周；年齡(28.42±6.62)歲；孕次 (1.29±0.41)次；產(chǎn)次(1.16±0.33)次；對照組平均孕周 (23.56±2.31)周；年齡(28.51±6.81)歲；孕次(1.33± 0.42)次；產(chǎn)次(1.15±0.30)次。觀察組與對照組兩組患者在孕周、年齡、孕次、產(chǎn)次等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)采取臥床休息、吸氧、保胎藥物治療等。常規(guī)護理包括生活護理、飲食護理，用藥護理、健康宣教、心理護理等。在此基礎上觀察組采取集束化護理，對照組采取常規(guī)護理。具體如下。

1.2.1 對照組

對照組在心理護理方面行常規(guī)護理，例如耐心傾聽、給與安慰和指導，建立良好的護患關系，介紹成功病例等。

1.2.2 觀察組

觀察組采用集束化護理對其進行心理護理。且均以團體小組的形式進行，每組有20 名左右患者組成。

1.2.2.1 成立集束化干預小組

集束化護理小組由產(chǎn)科護士長擔任組長，各組帶教組長及責任護士為組員。成立由具有豐富臨床經(jīng)驗的護理專家、醫(yī)生等組成的專家小組，專家組負責對所需要進入集束化的護理干預措施進行決策。

1.2.2.2 集束化護理方案的制訂

通過文獻回顧研究，整理了若干項基于證據(jù)的，相互關聯(lián)的循證實踐措施組合在一起，形成護理方案。最終經(jīng)專家會議法確定將音樂療法[2-5]、漸進式肌肉放松訓練[6,7]及團體心理干預[8,9]進行捆綁形成集束化護理措施。

（1）音樂療法 由同一音樂治療師在現(xiàn)場提供音樂治療，引導患者進行呼吸放松、冥想訓練和音樂感知等，實現(xiàn)身心放松。音樂選擇以舒緩、柔和利于緩解焦慮的為主。每日1 次，每次至少30 分鐘。

（2）漸進性肌肉放松訓練 在舒緩的背景音樂伴隨下,首先引導孕婦集中注意力于自己的呼吸,然后指導孕婦從頭、頸、肩、上肢、手、胸、腹、臀、下肢、雙腳依次漸進放松,重復約3 次～5 次,最后達到全身放松的目的。每日1 次，每次約半小時。

（3）團體心理干預 團體治療小組中醫(yī)學專業(yè)人員負責提供專業(yè)的醫(yī)療信息，回答患者疑問。心理治療師則指導患者進行減壓訓練；教會患者識別與糾正自身錯誤的認知與信念，給予患者認知行為的干預；引導患者適度宣泄情緒，培養(yǎng)正性心理能量，鼓勵小組成員患者之間互相交流與支持，學會應對焦慮與抑郁。每周2 次，每次60～90 分鐘。

1.2.2.3 集束化護理策略的實施

①實施前培訓：對科室中參與集束化護理實施的有關護理人員開展培訓，組織先兆流產(chǎn)護理措施的文獻閱讀報告與專題學習。②護理策略的實施：每日質量控制，定期總結集束化護理干預實施期間的經(jīng)驗與教訓并提出討論改善措施。護理人員在實施期間應對患者的情況每日進行連續(xù)和動態(tài)觀察，直到其出院。

1.3 觀察指標

對兩組護理前后抑郁自評量表評分（SDS）、焦慮自評量表評分（SAS）進行觀察。SDS 評分標準：正常：53 分以下；輕度抑郁：53 至62 分；中度抑郁：63 至72 分；重度抑郁：72 分以上[5]。SAS 評分標準：正常：50 分以下；輕度焦慮：50 至60 分；中度焦慮：61 至70 分；重度焦慮：70 分以上[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

護理前，兩組SDS 及SAS 評分差異不明顯，P＞0.05；護理后，觀察組SDS 及SAS 評分明顯較對照組低，差異顯著，P＜0.05，見表1。

表1 對比兩組護理前后的SDS 及SAS 評分[(分)]

表1 對比兩組護理前后的SDS 及SAS 評分[(分)]

3 討論

越來越多的證據(jù)表明，妊娠期婦女焦慮、抑郁、驚恐等心理亞健康狀態(tài)會影響神經(jīng)生理、內分泌、免疫、代謝等變化，增加妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒生長受限等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率[10]，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結局[11]。而多數(shù)先兆流產(chǎn)患者伴有負面情緒，馬景等在2013 年～2015 年期間對450 例先兆流產(chǎn)住院患者進行心理調查發(fā)現(xiàn)：被調查者GSI、軀體化因子、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性因子均高于全國常模，先兆流產(chǎn)住院患者存在一定程度心理性亞健康狀態(tài)，需要加強此類人群的心理健康教育[12]。先兆流產(chǎn)患者緊張、焦慮甚至抑郁等不良情緒可使人體內分泌出現(xiàn)異常，從而增加宮內胚胎死亡與流產(chǎn)的發(fā)病風險。因此，需要在保胎治療的基礎上給予必要心理護理干預。

有研究報道音樂可以促進內啡肽分泌，發(fā)揮止痛作用，降低兒茶酚胺水平。從而緩解緊張情緒[8]。音樂也可幫助誘導患者進入想象的虛幻世界，平和心境，降低焦慮，達到身心愉悅；放松訓練能減輕生理和心理應激的負面影響，使人體的非自主反應，如心跳、呼吸和血壓、腎上腺素的分泌在自主的控制中減少，從而減輕焦慮的情緒，獲得身心平衡[8]；有研究證明采用團體心理干預后，IVF-ET 術后先兆流產(chǎn)患者的焦慮程度有了明顯降低[8，9]?；颊叩慕箲]，多數(shù)是因為對疾病的發(fā)生發(fā)展，注意事項等知識缺乏，對保胎有不可控和無力應對的感覺造成的，團體成員中醫(yī)學專業(yè)人員的解答能消除不必要的顧慮與緊張，在心理咨詢師的帶領下能幫助患者重新獲得控制感，樹立保胎成功的信心。先兆流產(chǎn)患者的認知特征往比普通人有更多的負性自動想像和功能失調性態(tài)度[13]，團體心理干預可利用認知行為療法有助于讓患者領悟到自身存在的某些負性的、錯誤的認知和理念，有利于打破惡性循環(huán)，塑立積極樂觀的心態(tài)。另外，團體成員之間有著相似經(jīng)歷，類似的情感體驗，團體成員之間的互相交流，傾述和安慰就有心理療愈的作用。

近年來循證醫(yī)學在臨床護理中發(fā)揮著越來越重要的作用，而集束化護理，就是根據(jù)患者實際情況應用那些通過循證得到的高證據(jù)的護理方法，將一系列（通常包含3～5 項）已知有效、科學的護理方法組合在一起的一種護理干預手段。因組成集束化護理的每一個元素都是經(jīng)臨床實踐驗證得來的，能切實提高患者結局，這些干預措施共同實施效果往往要遠高于單一元素獨立實施的效果，從而能為患者提供更為有效和安全的護理。

目前，集束化護理已被廣泛應用于危重病患者中，且取得了明顯的護理效果。在非危重病患者中運用較少。本研究結果表明，對先兆流產(chǎn)患者采用集束化護理能顯著降低患者焦慮、抑郁水平，改善其心理狀態(tài)，值得采用。