魏孔星，裴建花，胡杰亮，史強(qiáng)

（1.甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)周圍股骨軟骨損傷、缺損，特別病損區(qū)域發(fā)生在股骨負(fù)重區(qū)，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍疼痛和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要原因，目前治療的方法很多，包括：微骨折治療、同種異體軟骨移植、自體軟骨移植、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合腓骨近端骨段截除不均勻沉降術(shù)、膝關(guān)節(jié)單髁置換等[1-2]。但是還沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，有效的軟骨缺損修復(fù)方法一直是學(xué)者們探索的目標(biāo)[3-4]。2015 年5 月至2017 年5 月我科采用關(guān)節(jié)鏡下取自體同側(cè)非負(fù)重區(qū)軟骨塞移植治療膝關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨損傷、缺損的患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月至2017 年5 月我院收治的膝關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨缺損患者23 例，男16 例，女7 例，年齡29～55 歲，平均（43.2±6.4）歲。20 例有膝關(guān)節(jié)1 年以上慢性疼痛病史，18 例伴有膝關(guān)節(jié)外傷史，3 例急性損傷，術(shù)前磁共振檢查影像可見(jiàn)圖1 顯示。合并傷：內(nèi)或外側(cè)半月板損傷17 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3 例，前后交叉韌帶損傷3 例，經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡對(duì)軟骨缺損區(qū)進(jìn)行檢查，詳見(jiàn)圖1-A。術(shù)前Lysholm評(píng)分為40～65 分，平均（47.3±4.4）分。

圖1 術(shù)前磁共振檢查影像

圖2 關(guān)節(jié)鏡下顯示軟骨缺損區(qū)

1.2 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位或雙下肢屈曲下垂仰臥位。消毒、鋪巾，下肢止血帶壓力60～70 kPa 控制血流，分別取膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)上0.5～1.0 cm 與髕韌帶內(nèi)、外側(cè)旁0.5～1.0 cm交點(diǎn)為置入關(guān)節(jié)鏡器械穿切口。術(shù)中使用刨刀清理滑膜，使用探鉤檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、交叉韌帶及軟骨損傷情況。破損的半月板予以切除或縫合；斷裂的交叉韌帶取自體股薄肌或半腱肌、腓骨長(zhǎng)肌腱重建。明確股骨負(fù)重區(qū)軟骨損傷面積和位置后，采用低溫等離子刀清理軟骨創(chuàng)面，利用探鉤估算創(chuàng)面面積。利用直徑6 mm 鑲嵌式骨軟骨移植器于股骨遠(yuǎn)端非負(fù)重區(qū)套取深度約8 mm 的軟骨塞。移植區(qū)使用直徑4.5 mm 鉆頭反向鉆入，深度約8 mm。將軟骨塞直接打壓植入鉆孔處。平頭棒輕擊移植骨塞，使受區(qū)移植骨塞軟骨平面與關(guān)節(jié)平面在一弧面上，維持關(guān)節(jié)面曲率一致，周圍再行微骨折處理。

1.3 術(shù)后處理

采用雞尾酒（羅哌卡因200 mg+腎上腺素5 mg+尼松）鹽水稀釋至20 mL 鎮(zhèn)痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10 mL，不放引流裝置。并應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡檢查自體骨軟骨移植后情況，詳見(jiàn)圖3。術(shù)后第1 天開(kāi)始行直腿抬高鍛煉，根據(jù)病情指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具固定活動(dòng)角度及時(shí)間，及其防護(hù)下行負(fù)重功能鍛煉或屈伸膝關(guān)節(jié)CPM 功能練習(xí)。一般0°～30°術(shù)后維持2～3周，拐杖輔助下可行部分負(fù)重功能鍛煉；第3～4 周開(kāi)始，每周遞增20°～30°，必要時(shí)CPM 輔助練習(xí)，通常都于門(mén)診進(jìn)行。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下觀察見(jiàn)自體骨軟骨移植后

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示并采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23 例均獲得隨訪，骨科康復(fù)師定時(shí)隨訪、指導(dǎo)、訓(xùn)練，時(shí)間為12～37 個(gè)月，平均（18.7±7.5）個(gè)月。術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月MRI 顯示軟骨愈合良好，移植區(qū)無(wú)囊性改變及水腫信號(hào)，可見(jiàn)圖4 顯示。末次隨訪患者患肢，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)查體顯示患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均于-10°～0°～140°，膝關(guān)節(jié)無(wú)靜息痛。Lysholm 評(píng)分由術(shù)前（43.5±11.6）分提高到術(shù)后（84.5±13.2）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.134，P＜0.05），術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能滿意，均能參加原來(lái)工作和恢復(fù)原來(lái)運(yùn)動(dòng)，未出現(xiàn)感染及移植物脫落、脫出等現(xiàn)象。

圖4 術(shù)后磁共振影像

3 討論

關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5 mm 左右的棒狀光學(xué)器械，即是一種用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡，基本構(gòu)造是一個(gè)光學(xué)系統(tǒng)，中央是能夠采集圖像的棒狀鏡像系統(tǒng)，周圍則是能夠?qū)牍庠吹墓鈱?dǎo)纖維，可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的結(jié)構(gòu)與部位。使用時(shí)一般是在患者皮膚上建立0.8～1.0 cm 的微小切口，并將關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)當(dāng)中，連接相關(guān)影像拍攝以及傳導(dǎo)的設(shè)備，以此來(lái)輔助醫(yī)生直接對(duì)機(jī)體關(guān)節(jié)當(dāng)中的形態(tài)以及病變部位等進(jìn)行仔細(xì)觀察，并通過(guò)特殊器械的使用，達(dá)到對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的治療目的，從而避免了切開(kāi)關(guān)節(jié)等的手術(shù)，與傳統(tǒng)治療方式相比更加簡(jiǎn)便易行，并且切口以及創(chuàng)口都很小，同時(shí)造成的疤痕也比較少，反應(yīng)更加輕微，對(duì)于患者經(jīng)由治療之后的康復(fù)等也具有一定的積極意義。

隨著目前內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及在國(guó)內(nèi)的日漸普及，關(guān)節(jié)鏡逐漸作為能夠適用于半月板損傷、韌帶斷裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)以及感染性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種疾病的診斷和治療的方式被臨床廣泛應(yīng)用。同時(shí)，使用關(guān)節(jié)鏡前，需對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，并用軟布以及清水等對(duì)金屬結(jié)構(gòu)、內(nèi)鏡、器械等嚴(yán)格清理消毒，對(duì)照明系統(tǒng)等進(jìn)行檢查，以保證手術(shù)治療質(zhì)量。并且經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡下觀察還可獲取關(guān)節(jié)液或病變組織，且在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下還可以進(jìn)行活檢取病理組織，對(duì)于病灶也可以進(jìn)行直視下觀察以及探查，還具有放大以及動(dòng)態(tài)顯示作用，對(duì)于一些臨床使用其他診斷方式難以確診的病人也具有很重要的診斷價(jià)值。

關(guān)節(jié)軟骨是組成關(guān)節(jié)面的負(fù)重彈性組織，對(duì)身體承重時(shí)軟骨下骨起緩沖作用，膝關(guān)節(jié)股骨負(fù)重區(qū)軟骨缺損、損傷是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要病因，是膝關(guān)節(jié)疼痛的主要因素之一[5-6]，其中一部分患者是因運(yùn)動(dòng)或外傷后使軟骨損傷、軟骨骨折導(dǎo)致軟骨區(qū)缺損，造成患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能嚴(yán)重受限，大幅降低患者的生活質(zhì)量[7-9]。

由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前膝關(guān)節(jié)軟骨損傷均采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行治療，主要手術(shù)方式為：關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下軟骨移植技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下軟骨塞移植技術(shù)[10-11]。異體骨軟骨移植的早中期效果滿意，但遠(yuǎn)期效果仍存在爭(zhēng)議[12-13]。移植物選用自體組織移植，組織相容性好，無(wú)排斥反應(yīng)，無(wú)疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)采用軟骨塞移植，移植物長(zhǎng)度足夠，與受區(qū)嵌和緊，固定可靠，在移植早期不易脫落為游離體。有學(xué)者研究表明：自體鑲嵌式骨軟骨移植修復(fù)膝骨性關(guān)節(jié)炎負(fù)重區(qū)局灶性軟骨缺損的可行性和療效，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植創(chuàng)傷小，是治療伴軟骨缺損的膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法[14]。

術(shù)中對(duì)股骨負(fù)重區(qū)軟骨缺損范圍進(jìn)行評(píng)估，對(duì)損傷面積＜1 cm2的創(chuàng)面，直接行微骨折治療，對(duì)1～4 cm2的創(chuàng)面根據(jù)缺損形狀，使用1～3 枚軟骨塞移植技術(shù)植入缺損區(qū)，植入?yún)^(qū)軟骨中心邊距≤5 mm。在取軟骨塞和植骨區(qū)鉆孔時(shí)，應(yīng)精確測(cè)量定位，保證其垂直狀態(tài)，便于軟骨塞垂直植入，使得軟骨塞軟骨面與股骨髁面在同一弧面上，從而維持關(guān)節(jié)面曲率。且在軟骨塞移植前應(yīng)先處理交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。需要注意的是，關(guān)節(jié)軟骨損傷伴嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎、感染、腫瘤為手術(shù)的禁忌證[15]。

自體新鮮軟骨塞確保了透明軟骨及纖維軟骨的完整性，同時(shí)結(jié)合微骨折技術(shù)從而保證了軟骨缺損區(qū)的有效愈合。此種手術(shù)方式重新形成軟骨缺損區(qū)的軟骨結(jié)構(gòu)，其物理彈性、抗壓強(qiáng)度、耐磨性都達(dá)到臨床治愈。有效緩解損傷區(qū)的疼痛癥狀，延緩關(guān)節(jié)退行性改變，延遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間。關(guān)節(jié)鏡下新鮮自體軟骨移植有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無(wú)需細(xì)胞培養(yǎng)；（2）無(wú)需擔(dān)心排斥反應(yīng)，組織相容性好；（3）聯(lián)合松質(zhì)骨的全層軟骨，愈合時(shí)效短；（4）減少炎性滲出及壞死組織吸收導(dǎo)致移植骨條松動(dòng)、脫落；（5）微創(chuàng)治療大面積軟骨缺損，軟骨疾病，手術(shù)創(chuàng)面小，關(guān)節(jié)周圍損傷小，減少因多階段治療而給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、病程的負(fù)擔(dān)。自體新鮮關(guān)節(jié)軟骨塞移植技術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)負(fù)重面局灶性軟骨缺損有較好、確切的治療效果。

關(guān)節(jié)鏡運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷以及在關(guān)節(jié)炎外科、關(guān)節(jié)腔外疾病治療中也能夠發(fā)揮非常重要的作用，并且結(jié)合本次實(shí)驗(yàn)，在應(yīng)用于對(duì)關(guān)節(jié)鏡下自體新鮮關(guān)節(jié)軟骨塞移植治療膝關(guān)節(jié)周圍負(fù)重區(qū)軟骨缺損的手術(shù)當(dāng)中，也取得了非常好的臨床治療效果。例如屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，形狀更為美觀，也能夠避免晚期等一系列刺激癥狀，患者術(shù)中痛苦較少，更能夠增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥均比較輕微，更易被接受，并且治療更加安全徹底，對(duì)于關(guān)節(jié)周圍的肌肉結(jié)構(gòu)等影響也比較小，患者術(shù)后早期便可逐漸進(jìn)行功能復(fù)健活動(dòng)，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，尤其是對(duì)形態(tài)恢復(fù)要求較高的患者更為適用，同時(shí)也避免了長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥以及護(hù)理費(fèi)用等。雖然關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)Χ喾N關(guān)節(jié)疾病起到非常好的治療效果，但在臨床治療當(dāng)中不適用于對(duì)患有全身或局部的感染性疾病或是嚴(yán)重高血壓、心臟病以及糖尿病等的患者，且在進(jìn)行手術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行麻藥皮測(cè)，以免造成嚴(yán)重不良后果，對(duì)患者的病變部位甚至生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。

總之，關(guān)節(jié)鏡下自體新鮮關(guān)節(jié)軟骨塞移植治療膝關(guān)節(jié)周圍負(fù)重區(qū)軟骨缺損，療效好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，完全避免了異體移植物產(chǎn)生的排斥反應(yīng)及感染，是目前治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損一種有效、安全的好方法。