曹波 周香

(遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

近年來我國冠心病患病率呈逐年遞增趨勢發(fā)展，且患病年齡越來越趨于年輕化。早發(fā)冠心病是指女性≤65歲、男性≤55歲的冠心病患者〔1〕。早發(fā)冠心病相關(guān)病理學(xué)研究結(jié)果顯示，患者動脈粥樣硬化斑塊中脂質(zhì)泡沫細胞含量高，且多為軟斑塊〔2〕。這種軟斑塊破裂風(fēng)險高、病情進展迅速，是患者形成冠狀動脈血栓的重要原因之一，故早發(fā)冠心病患者相較于其他非早發(fā)的患者而言，起病無先兆癥狀，且起病急，常以急性冠脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)，特別是急性心肌梗死表現(xiàn)最為顯著，患者病死率極高〔3～5〕?？梢姺e極分析早發(fā)冠心病的臨床特征，特別是冠狀動脈病變特征，找到可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的一系列獨立因素，對于疾病早期預(yù)防、診斷、治療意義重大，也是改善患者預(yù)后、降低其死亡風(fēng)險的關(guān)鍵所在〔6〕。本研究主要觀察中老年早發(fā)冠心病患者冠脈病變臨床特點，分析可能導(dǎo)致患者冠心病早發(fā)的影響因素，旨在為未來中老年早發(fā)冠心病的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究符合遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性分析的方法，采集2016年3月至2018年6月心臟科接受冠脈造影檢查并首次確診為冠心病的400例中老年患者臨床資料，根據(jù)早發(fā)冠心病的相關(guān)定義(女性≤65歲，男性≤55歲)，將其中早發(fā)冠心病的中老年人群納為早發(fā)組(n=241)與非早發(fā)組(n=159)。全部患者臨床資料完整，病例資料的采集與翻閱均獲得患者同意，冠心病符合《臨床冠心病診斷與治療指南》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有典型癥狀，有血清肌鈣蛋白、心肌酶等生化指標(biāo)及心電圖指標(biāo)變化；②冠脈造影提示至少存在1支冠脈或主要分支直徑超過50%狹窄。排除合并嚴(yán)重肝、腎等其他重要臟器功能衰竭者、合并全身系統(tǒng)結(jié)締組織性疾病者、合并急性感染者、合并對代謝有影響的疾病者、合并肥厚型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等心臟病患者。

1.2研究方法 ①一般情況：設(shè)計一般資料調(diào)查表，仔細閱覽患者病例資料，詳細記錄其一般情況，包括性別、年齡、吸煙史(1 w內(nèi)至少有1 d以上吸煙，且吸煙時間超過15 min/d)、冠心病家族史(一級親屬中冠心病患病年齡男性≤55歲，女性≤65歲)、體重指數(shù)(BMI)、心肌梗死發(fā)生情況(急性心肌梗死符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn))、冠脈病變支數(shù)(按照冠脈病變累及支數(shù)分為單支病變與多支病變)、高血壓患病情況(高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南》〔9〕)、糖尿病患病情況(糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南》〔10〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))。②主要生化指標(biāo)：包括脂代謝指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕、尿酸、血肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等，采用日立7600-010全自動生化分析儀測定。③冠脈造影檢查結(jié)果：使用GE innova 2000級3100數(shù)字減影血管造影檢查，使用SYNTAX積分對冠脈病變情況進行評價，該積分將冠脈分為16節(jié)段，根據(jù)左右優(yōu)勢性及積分系統(tǒng)對心臟各心肌血流賦予不同權(quán)重因子，同時對冠脈病變特點進行分值賦值，構(gòu)成最終積分情況〔11〕。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t及χ2檢驗，多因素分析經(jīng)非條件多項Logistic回歸分析檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 與非早發(fā)組患者相比，早發(fā)組患者年齡小、較少合并高血壓、吸煙史占比高、多有家族史、hs-CRP呈高表達，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、BMI、合并糖尿病、TG、TC、LDL-C、HDL-C、尿酸、血肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組冠脈病變特點比較 相較于非早發(fā)組，早發(fā)組心肌梗死型占比高、單支病變占比高、SYNTAX積分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組冠脈病變特點比較〔n(%)〕

2.3中老年早發(fā)冠心病可能的影響因素 將2.1中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入(因早發(fā)與非早發(fā)組患者在年齡上有明顯差異，故年齡不納入因素中進行分析)，包括吸煙史、家族史、hs-CRP(高表達：>10 mg/L，正常表達：≤10 mg/L)。對其賦值(吸煙史：1=有，0=無；家族史：1=有，0=無；hs-CRP：1=低表達，0=正常表達)。將全部因素納入，經(jīng)非條件多項Logistic回歸分析檢驗發(fā)現(xiàn)，吸煙史、早發(fā)冠心病家族史、hs-CRP高表達等均可能是中老年早發(fā)冠心病的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 中老年早發(fā)冠心病可能的影響因素多因素分析

3 討 論

冠心病是一個可由多種病因?qū)е碌募膊?，不同的病因作用在冠心病不同環(huán)節(jié)最終導(dǎo)致發(fā)病，目前已被證實的冠心病發(fā)病因素主要包括年齡、長時間吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病家族遺傳史等〔12〕。而本研究發(fā)現(xiàn)，相較于非早發(fā)組，早發(fā)組患者長時間大量吸煙史占比高、多數(shù)患者有冠心病家族史，且患者hs-CRP表達較非早發(fā)組高，提示吸煙史、家族史、hs-CRP高表達等均可能是中老年早發(fā)冠心病發(fā)生的主要影響因素。

Yasar等〔13〕在2008年的研究中指出，因男性較女性吸煙情況更為嚴(yán)重，故男性早發(fā)冠心病的發(fā)生風(fēng)險也較女性患者更高，但在本研究中并未見早發(fā)組與非早發(fā)組間在性別上存在的明顯差異，可能與選取的樣本有關(guān)，故性別是否會對早發(fā)冠心病的發(fā)生產(chǎn)生影響，這一結(jié)論還應(yīng)在未來展開大樣本的研究加以證實。既往研究已證實，血脂代謝紊亂是早發(fā)冠心病發(fā)生發(fā)展的獨立影響因素〔14〕。但在本研究中對比了早發(fā)組與非早發(fā)組患者脂代謝相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者各脂代謝指標(biāo)水平表達比較均無明顯差異，這可能與非早發(fā)組患者也屬于是冠心病患者有關(guān)，脂代謝紊亂雖是早發(fā)冠心病患者的獨立影響因素，但在無論是早發(fā)或非早發(fā)冠心病患者，其脂代謝均存在不同程度的異常，故血脂代謝是否可能會增加早發(fā)冠心病發(fā)生風(fēng)險，還應(yīng)在未來納入早發(fā)冠心病與其他非冠心病患者進一步對比研究。本研究將吸煙、家族史、hs-CRP三者納入經(jīng)多因素分析后證實，三者均可能是早發(fā)冠心病可能的危險因素。煙草中含有一氧化碳、致癌物質(zhì)焦油、尼古丁等成分，其中一氧化碳釋放后會結(jié)合血紅蛋白減少氧化血紅蛋白含量，導(dǎo)致機體組織器官缺氧情況發(fā)生；而尼古丁則會興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率增加，進而增加心肌耗氧量；此外，吸煙還會增加血小板的聚集性，提高血栓形成的風(fēng)險，進一步降低紅細胞的攜氧能力，增加冠脈粥樣硬化或動脈痙攣急性冠脈事件發(fā)生風(fēng)險〔15〕。針對這一現(xiàn)象，臨床可提高警惕，在各社區(qū)進行戒煙控?zé)煹男麄?，定期為社區(qū)中老年人群講解吸煙的危害，減少吸煙，對預(yù)防早發(fā)冠心病的發(fā)生有著積極意義。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，冠心病有家族聚集特性，早發(fā)冠心病家族史可能是早發(fā)冠心病發(fā)生的獨立影響因素，這一結(jié)論被李格軒等〔16〕研究所證實。可見通過對中老年人群基因型的檢測，發(fā)現(xiàn)冠心病高危因子，并盡早做好預(yù)防措施的重要意義。hs-CRP作為特異性炎癥因子，在臨床上已被證可用于冠心病的早期預(yù)測，該炎癥因子無論是在急性或慢性冠脈綜合征中均可以用于動脈粥樣硬化斑塊多少的評估，且與心力衰竭嚴(yán)重程度息息相關(guān)〔17〕。而在加拿大心血管協(xié)會中也有建議，若使用hs-CRP評估心血管事件發(fā)生風(fēng)險處于中上等水平，則預(yù)示著在隨后的10年例發(fā)生心血管事件的風(fēng)險接近10%～20%〔18〕。

除分析早發(fā)冠心病可能的影響因素外，本研究還使用SYNTAX積分評估了早發(fā)與非早發(fā)冠心病患者冠脈病變的復(fù)雜程度，結(jié)果顯示，早發(fā)組患者SYNTAX積分低于非早發(fā)組患者，即非早發(fā)組冠脈病變復(fù)雜程度更嚴(yán)重，這可能與非早發(fā)組患者年齡高、合并慢性疾病多、合并危險因素多、病程相對較長等諸多因素有關(guān)，受這些因素的影響，非早發(fā)組患者冠脈病變逐漸發(fā)展為彌漫、多支、鈣化等復(fù)雜病變，且有較多的側(cè)支循環(huán)。因本研究屬于回顧性分析，納入的病例樣本數(shù)量相對較少，可以納入的影響因素變量也相對偏少，缺乏一些新的影響因素指標(biāo)，加之本研究缺乏長時間的隨訪，故結(jié)論的真實性還應(yīng)在未來的研究中增加樣本量進一步證實。

綜上所述，中老年早發(fā)冠心病患者以單支冠脈病變?yōu)橹?，冠脈病變復(fù)雜程度輕微，多為心肌梗死型冠心病，吸煙史、冠心病家族史、hs-CRP高表達可能是早發(fā)冠心病獨立影響因素，這類患者應(yīng)更加重視早發(fā)冠心病的早期預(yù)防。