韓偉 王林君 王松茂 董陽(yáng)民 孟路陽(yáng) 田坤 蔣煥樂(lè)

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是 臨床上的常見(jiàn)病、高發(fā)病，主要采取抗凝治療[1-2]。但是，單純的抗凝療法不能有效清除血栓。有研究表明，DVT抗凝治療后2年內(nèi)仍有20%～55%的患者發(fā)展為血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)力[3-4]。利用導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）等技術(shù)手段早期清除血栓[1-2]，有助于減少PTS的發(fā)生。筆者嘗試使用一種更為簡(jiǎn)便的大腔導(dǎo)管手動(dòng)抽吸（manual aspiration thrombectomy，MAT）方法治療中央型 DVT，并與同期接受PMT治療的患者進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2015年10月至2019年2月在本院接受血栓清除治療的41例急性中央型（髂股）DVT患者的臨床資料，其中采取大腔導(dǎo)管手動(dòng)抽吸輔助CDT治療（A組）15例，PMT輔助CDT治療（B組）26例；兩組患者年齡、性別、DVT側(cè)別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤75歲，全身情況好，預(yù)期壽命＞1年；（2）超聲和/或CT檢查確診為單側(cè)肢體、首次發(fā)病DVT且髂股靜脈受累；（3）發(fā)病時(shí)間≤14d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜后纖維化、腫瘤等占位性病變外壓/浸潤(rùn)導(dǎo)致的血管阻塞；（2）有抗凝、溶栓禁忌證[1-2]。發(fā)病誘因包括合并腫瘤4例，下肢骨折11例，腰椎骨折4例（成形術(shù)后1例），脊髓損傷截癱1例，膝關(guān)節(jié)外傷4例，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射1例，下肢靜脈曲張術(shù)后2例，婦科術(shù)后2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，不明原因10例；所有患者均未常規(guī)行蛋白S、蛋白C等凝血異常指標(biāo)檢查。所有患者簽署手術(shù)治療知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者取仰臥位，通過(guò)健側(cè)股靜脈入路植入下腔靜脈濾器；然后繼續(xù)仰臥位（22例）或改俯臥位（19例），通過(guò)患肢腘靜脈入路進(jìn)行血栓清除手術(shù)操作。（1）A組：在B超定位下腘靜脈表面擬穿刺路徑以1%利多卡因逐層浸潤(rùn)，Seldinger法穿刺腘靜脈，導(dǎo)入6F鞘（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國(guó)）。0.035-inch親水超滑導(dǎo)絲（泰爾茂，東京，日本）引導(dǎo)4F單彎導(dǎo)管（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國(guó)）上行，并逐段造影確認(rèn)血栓分布范圍，直至進(jìn)入下腔靜脈并手推造影證實(shí)。更換0.035-inch加硬交換導(dǎo)絲（泰爾茂，東京，日本），更換 8F（11例）或 10F（4例）鞘，沿交換導(dǎo)絲導(dǎo)入8F（11例）或10F（4例）彎頭導(dǎo)引導(dǎo)管（Codman&Shurtleff Inc，雷納姆，美國(guó)），撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)管末端接50ml注射器，抽吸注射器維持負(fù)壓將導(dǎo)管從遠(yuǎn)心端向近心端旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，逐段進(jìn)行吸栓操作，每段5～10cm，一旦抽吸阻力消失則迅速撤出導(dǎo)管；推進(jìn)遇有阻力則多加旋轉(zhuǎn)，多可通過(guò)，必要時(shí)置入導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，避免強(qiáng)力推送引起血管壁及瓣膜損傷。重復(fù)2～3次，手推造影觀察祛栓效果，明顯血栓殘留處予以重復(fù)吸栓操作；血栓徹底清除、恢復(fù)血流通暢者，結(jié)束手術(shù)；股腘靜脈恢復(fù)血流通暢，髂靜脈段狹窄閉塞伴或不伴血栓殘留，行球囊擴(kuò)張并植入支架，見(jiàn)圖1；髂股腘靜脈殘留血栓負(fù)荷較大、不能恢復(fù)血流連續(xù)性者，留置Unifuse溶栓導(dǎo)管（Angio Dynamics，紐約，美國(guó)）行CDT治療。CDT用法：尿激酶（UK）20萬(wàn)U+0.9%氯化鈉溶液50ml接溶栓導(dǎo)管，25ml/h泵推，每6～8h 1組；血管鞘接肝素鈉5 000IU+0.9%氯化鈉溶液50ml泵推，調(diào)節(jié)速度控制活化部分凝血活酶時(shí)間在60～100s。每24h造影復(fù)查，根據(jù)結(jié)果結(jié)束手術(shù)、植入支架或繼續(xù)CDT。（2）B組：穿刺、置鞘、造影、交換導(dǎo)絲操作同A組。采用Angio Jet血栓去除裝置（波士頓科學(xué)，梅普爾格羅夫，美國(guó)），沿導(dǎo)絲導(dǎo)入Angio Jet血栓去除導(dǎo)管，噴射模式灌注UK20萬(wàn)U+0.9%氯化鈉溶液100ml至血栓段，停滯15min后操控血栓去除導(dǎo)管，以1～2mm/s速度從遠(yuǎn)心端向近心端逐段推進(jìn)，單次吸栓操作不超過(guò)15s，注意心率、血壓變化。重復(fù)2～3次，吸栓操作總時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)480s。根據(jù)造影所見(jiàn)決定是否重復(fù)吸栓及植入支架或后續(xù)CDT治療，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及CDT方法同A組。所有患者術(shù)中予規(guī)范全身肝素化（肝素鈉80～100U/kg靜脈推注，每小時(shí)追加18～20U/kg）；圍手術(shù)期均予水化治療；術(shù)后2周時(shí)回收下腔靜脈濾器；予標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療6個(gè)月，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件和意愿選擇維生素K拮抗劑（華法林，低分子肝素橋接）或利伐沙班口服，6個(gè)月后根據(jù)復(fù)診情況決定是否延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) （1）有效性指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（所有介入操作時(shí)間）、放射暴露時(shí)間、血栓清除率（50%～100%為技術(shù)成功[5-6]、植入支架比例、治療持續(xù)時(shí)間（不行CDT的患者計(jì)1d，行CDT的患者則計(jì)算至拔除溶栓導(dǎo)管的天數(shù)）、UK總用量、手術(shù)前后Hb變化（吸栓術(shù)后第1天檢測(cè)值-術(shù)前值）、住院時(shí)間、總費(fèi)用、介入耗材費(fèi)用、6個(gè)月時(shí)Villalta評(píng)分。第1、3、6、12個(gè)月患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估及超聲檢查，術(shù)后2周回收濾器及第6個(gè)月時(shí)行靜脈造影。（2）安全性指標(biāo)：穿刺點(diǎn)、消化道及顱內(nèi)等嚴(yán)重出血事件，血管壁損傷，癥狀性肺動(dòng)脈栓塞（PE）等不良事件。

圖1 MAT技術(shù)操作步驟（a、b：造影見(jiàn)左髂、股靜脈全程血栓充填；c：10F導(dǎo)管逐段抽吸血栓；d：吸出大量血栓；e：吸栓后髂外及股靜脈恢復(fù)血流通暢，髂總靜脈受壓狹窄并殘余少量血栓；f：球囊擴(kuò)張髂總靜脈見(jiàn)明顯壓迫切跡；g：髂總靜脈植入支架，恢復(fù)血流通暢）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效性指標(biāo)比較 兩組技術(shù)成功率均為100.0%。A組患者治療持續(xù)時(shí)間、UK總用量均高于B組，介入耗材費(fèi)用低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、放射暴露時(shí)間、血栓清除率、植入支架比例、住院時(shí)間、總費(fèi)用、6個(gè)月時(shí)Villalta評(píng)分等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。B組有1例患者外院右下肢靜脈曲張術(shù)后DVT，PMT術(shù)畢血栓清除率達(dá)92%，但2周后回收濾器時(shí)造影發(fā)現(xiàn)右髂股靜脈血栓復(fù)發(fā)，但無(wú)明顯腫脹，患者拒絕再次去栓手術(shù)，隨訪無(wú)明顯不適；其余患者6個(gè)月時(shí)靜脈造影顯示通暢。

表2 兩組患者有效性指標(biāo)比較

2.2 兩組患者安全性指標(biāo)比較 兩組患者均無(wú)穿刺點(diǎn)、消化道及顱內(nèi)等嚴(yán)重出血事件發(fā)生；術(shù)中及術(shù)畢前造影均未發(fā)現(xiàn)血管壁損傷；無(wú)癥狀性PE等不良事件。部分患者在CDT過(guò)程中發(fā)生血管鞘周少量滲血，無(wú)需特殊處理；B組大部分患者術(shù)后有一過(guò)性肉眼血尿（血紅蛋白尿），水化治療后均恢復(fù)正常，出院前復(fù)查腎功能指標(biāo)均正常。

3 討論

DVT及其導(dǎo)致的PE是臨床高發(fā)病，可導(dǎo)致較高的致殘及致死率[7-8]，其中PTS是患者不同程度致殘的主要因素[3-4]。盡管美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南對(duì)血栓清除治療DVT仍持比較保守的態(tài)度，但已有大量臨床實(shí)踐開展并證實(shí)早期血栓清除可降低PTS發(fā)生率[9-10]。國(guó)內(nèi)指南也積極推薦CDT和PMT治療[2]。但是CDT的治療時(shí)間長(zhǎng)、患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高[11]；而國(guó)內(nèi)各大中心更多采取以AngioJet為代表的PMT技術(shù)，以減少溶栓藥物劑量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短療程，但是器材費(fèi)用較高且需要專用設(shè)備。

國(guó)內(nèi)外有學(xué)者開始采取MAT技術(shù)清除血栓，并取得了良好的療效[12-15]。本文兩組患者技術(shù)成功率均為100.0%，A組達(dá)到了與B組PMT相當(dāng)?shù)难ㄇ宄屎?個(gè)月時(shí)Villalta評(píng)分，并大幅降低了耗材費(fèi)用，這表明MAT清除血栓技術(shù)經(jīng)濟(jì)、有效。本研究使用的大腔導(dǎo)引導(dǎo)管為彎頭設(shè)計(jì)，具有良好的指向性，可360°旋轉(zhuǎn)抽吸，吸栓效果確切。MAT技術(shù)的設(shè)計(jì)初衷和最大優(yōu)勢(shì)不僅僅在于簡(jiǎn)便易行、降低設(shè)備要求和耗材費(fèi)用、易于推廣等，還在于減少溶栓藥物的使用，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究A組與B組比較，未能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少UK用量及總費(fèi)用。筆者分析原因主要有2點(diǎn)：（1）Angio Jet疊加了機(jī)械碎栓、化學(xué)溶栓及機(jī)械吸栓的多重作用，本身血栓清除效率較高；（2）A組有較多患者未能一次性完成手術(shù)、輔助CDT的比例高，這是關(guān)鍵因素。在開展該技術(shù)初期，由于揮著對(duì)少量殘余血栓的擔(dān)憂，對(duì)一站式植入髂靜脈支架結(jié)束手術(shù)缺乏信心，即使吸栓后已恢復(fù)血流連續(xù)性，但對(duì)部分殘余血栓仍較多采取了輔助CDT技術(shù)，從而導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)，UK用量增加。有研究采用更大規(guī)格（9-11F）的導(dǎo)管，可成功實(shí)施一站式手術(shù)，大大減少甚至完全避免了溶栓藥物的使用[13-14]。受此啟發(fā)，筆者在A組后期4例患者術(shù)中使用了10F導(dǎo)管吸栓，全部一期完成手術(shù)，且完全未使用UK，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)時(shí)間、放射暴露時(shí)間、住院時(shí)間和總費(fèi)用的大幅降低?？梢?jiàn)，使用更大口徑導(dǎo)管的MAT技術(shù)有望明顯提高治療效率，筆者將積累更多病例進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，MAT技術(shù)具有良好的安全性。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重出血事件；A組手術(shù)前后Hb水平明顯低于B組，間接反映了A組患者M(jìn)AT操作所致的失血更少。由于Angio Jet的運(yùn)行原理，不可避免會(huì)對(duì)術(shù)中紅細(xì)胞造成破壞或部分血液丟失，術(shù)后大部分患者會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性血紅蛋白尿或Hb不同程度的下降。在A組患者術(shù)中抽吸過(guò)程中，一旦負(fù)壓阻力消失，意味著局部血栓消失、血流恢復(fù)，應(yīng)迅速撤出導(dǎo)管，最大限度地避免失血。此外，大腔導(dǎo)管頭端持續(xù)的高負(fù)壓以及在血管內(nèi)推進(jìn)操作，是否會(huì)造成靜脈壁及瓣膜的損傷，也是值得關(guān)注的問(wèn)題。本組患者術(shù)中及術(shù)畢造影均未發(fā)現(xiàn)靜脈壁損傷的征象；且長(zhǎng)期隨訪Villalta評(píng)分滿意，提示瓣膜功能無(wú)嚴(yán)重受損。Zhu等[14]對(duì)MAT術(shù)后1年的患者進(jìn)行超聲評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)靜脈反流及瓣膜功能不全的征象。筆者認(rèn)為在術(shù)中要注意旋轉(zhuǎn)抽吸、輕柔推進(jìn)、避免暴力，必要時(shí)導(dǎo)絲引導(dǎo)，可保障手術(shù)操作的安全性。

綜上所述，MAT技術(shù)治療中央型DVT有效、經(jīng)濟(jì)、安全，尤其對(duì)于設(shè)備條件不足的基層醫(yī)療單位和經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，是值得推廣應(yīng)用的治療選擇。但本研究存在一定的局限性，如本研究為回顧性分析、A組樣本量較少等。此外，使用更大口徑的導(dǎo)引導(dǎo)管，加上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，可使血栓清除效率明顯提高，但僅后期少數(shù)病例進(jìn)行了該項(xiàng)改進(jìn)，該優(yōu)勢(shì)未能在本組數(shù)據(jù)中體現(xiàn)，后續(xù)將積累更多病例進(jìn)行分析。