趙志娜 李桓 李松偉

【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官，肺間質(zhì)病變是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺部的主要表現(xiàn)，更是導(dǎo)致患者死亡的原因。在臨床中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質(zhì)病變主要與瘀熱痹阻、肝失疏泄、腎氣虧虛、脾胃虛弱、痰瘀阻滯相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;肺間質(zhì)病變;病機(jī);中醫(yī)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)、器官[1]。臨床上，SLE累及腎臟最為常見，但是近些年發(fā)現(xiàn)SLE出現(xiàn)肺部病變亦不少見，包括胸膜炎、肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）、氣道、血管和呼吸肌損害等，其中ILD發(fā)病率較高[2-3]，約為4.5%～11%[4-5]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質(zhì)病變（systemic lupus erythematosus-interstitial lung disease，SLE-ILD）可隱匿起病，也可急性發(fā)病，早期癥狀通常不明顯，晚期容易發(fā)展為肺纖維化，且預(yù)后極差，也是造成SLE死亡的原因之一。SLE-ILD屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”范疇。ILD多為SLE的繼發(fā)表現(xiàn)，因此，以SLE的病機(jī)為基礎(chǔ)，探討SLE-ILD的病機(jī)具有重要意義。

1 瘀熱痹阻

SLE屬中醫(yī)學(xué)“溫（瘟）毒發(fā)斑”“血熱發(fā)斑”或“熱毒發(fā)斑”范疇。從上述名稱中可以看出，SLE的發(fā)病與熱邪密切相關(guān)。正如《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》所言：“表證未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡至夏遇熱……斑爛隱疹如錦紋也。”多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素具有辛甘燥熱之性[6]，長期服用糖皮質(zhì)激素的SLE患者，機(jī)體易出現(xiàn)陽氣病理性偏盛的狀態(tài)，患者體內(nèi)陽氣過盛，內(nèi)部有蓄熱，外感風(fēng)、寒、濕邪氣，或者風(fēng)寒濕三邪長期不愈，均可化熱。因此，SLE患者可能有面部紅斑、發(fā)熱、口舌生瘡、煩躁等癥狀。外感熱邪和體內(nèi)陽熱化火，皆可內(nèi)舍于血，血熱互結(jié)，耗傷血中津液，血液黏稠以致運(yùn)行不暢，從而致脈絡(luò)瘀阻。SLE病程久，久則耗氣，氣虛不能促進(jìn)血液運(yùn)行，血瘀脈絡(luò)。李中梓指出：“瘀之日久，則必發(fā)熱?！笨梢婐鰺嶂g互相影響。瘀熱相結(jié)，痹阻經(jīng)脈，發(fā)則為痹。肺為嬌臟、華蓋，熱邪侵犯肺臟，出現(xiàn)“熱則氣灼，故不用而痿”;肺宣降失職，發(fā)為咳嗽。有研究指出，肺纖維化癥狀會得到緩解，當(dāng)阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶時(shí)，機(jī)體呈現(xiàn)出的熱喘咳等臨床表現(xiàn)與中醫(yī)所講的邪正相爭符合，與中醫(yī)“肺熱”吻合[7]。瘀血阻肺，致宣降失調(diào)或脈絡(luò)受損，出現(xiàn)胸痛、氣促、咯血等。正如唐宗海所言：“瘀血乘肺，咳逆喘促?！爆F(xiàn)代研究表明，ILD肺部異常微血管增生會致炎癥反應(yīng)增加及纖維過度修復(fù);凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)失去平衡，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，加重肺纖維化[8]。ILD晚期，患者可出現(xiàn)瘀血跡象，如指甲青紫、口唇色暗和舌見瘀斑等。瘀熱互結(jié)，則進(jìn)一步影響血液運(yùn)行，瘀阻肺象加重，病情纏綿不愈，日久發(fā)展為肺痿。

2 肝失疏泄

SLE一般是活動期與緩解期交替出現(xiàn)，需長期治療的終身性疾病，病程長及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重會使患者出現(xiàn)精神、生活壓力，病情活動可導(dǎo)致患者對疾病的治療及預(yù)后產(chǎn)生不信任及恐慌感。大約80%的SLE會累及皮膚黏膜[9]，而治療不良反應(yīng)大，兩者均可改變患者的形體及樣貌，使患者產(chǎn)生自卑感。SLE男女發(fā)病率約為1∶9，且多見于育齡期女

性[10-11]，SLE合并妊娠復(fù)發(fā)率約為25%～65%，常導(dǎo)致流產(chǎn)、妊娠期高血壓病、胎膜早破等[12-13]，女性患者對婚姻及生育等會產(chǎn)生精神壓力。SLE患者抑郁發(fā)病率約為39%，焦慮約為40%[14]。由上述可知，SLE患者多有情緒問題。王孟英提出：“肝主一身之氣，七情之病 必由肝起?！盵15]由此可知，肝與情志密切相關(guān)?！案沃魇栊埂保烧{(diào)暢氣機(jī)，使臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行暢通。由于上述各種原因，均可使肝疏泄失常。若肝氣郁結(jié)，可表現(xiàn)為情志抑郁、悲憂善慮等;若肝郁化火，可有失眠、煩躁不安等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)博議》曰：“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹……陰氣靜則神藏，躁則消亡，故氣不養(yǎng)而上逆喘息，則痹聚在肺?！边@表明，七情過度亦會導(dǎo)致肺痹，且肝為七情病之始，故可得出肝失疏泄可致肺痹。生理上，肝臟主升，肺臟主降，升降協(xié)調(diào)，則全身氣機(jī)通暢，氣血津液運(yùn)行順暢，肺絡(luò)濡養(yǎng)，肺道通暢;正如《濟(jì)生方·痰飲論》曰：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患……為喘，為咳……?！辈±砩?，若肝郁氣滯，升發(fā)不足，則出現(xiàn)咳嗽、咽癢等肺氣郁閉證;若肝郁化火，肝火上炎，耗傷肺陰，肺失肅降，會出現(xiàn)肝火犯肺癥狀，如咳嗽、胸悶、咯血等;若肝失調(diào)暢氣機(jī)，肺氣血不足，失去濡養(yǎng)，日漸萎縮，最終發(fā)展為肺

痿[16]。ILD可見咳嗽、胸脅脹痛、痰中帶血、舌質(zhì)暗、苔白、脈弦等肝火犯肺證。劉淼等[16]提出治療肺纖維化的原則為從肝論治，且制訂了疏肝、養(yǎng)肝潤肺和清肝利肺之法。

3 腎氣虧虛

先天不足是SLE發(fā)病的基礎(chǔ)，“腎為先天之本”提示腎精來源于父母，這與現(xiàn)代研究證實(shí)SLE具有基因易感性相符合[17];SLE可以累及全身多個(gè)臟器，累及腎臟的發(fā)病率為50～70%[18]，病情緩解患者1年內(nèi)出現(xiàn)一次腎臟疾病的復(fù)發(fā)率約為31.9%～47%[19-20]，病程日久，耗傷腎陰陽之氣;SLE多發(fā)于育齡期女性，若房勞過度，腎精虧耗，加重腎虛。在生理上，“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺氣肅降，助腎納氣;腎精充沛，利于肺的肅降。在病理上，肺屬金，腎屬水，肺為腎之母，當(dāng)腎氣不足時(shí)，必定影響肺之肅降，《醫(yī)碥》指出：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣?！惫逝R床上可出現(xiàn)氣短、喘促、呼吸表淺等腎不納氣的癥狀，同ILD晚期出現(xiàn)的胸悶和氣促，呼吸困難，呼吸表淺，活動后加重，甚至倚息不能平臥等臨床表現(xiàn)相符合。溫燥之性的糖皮質(zhì)激素易消耗人體之陰氣，腎陰為陰氣之本，腎陰不足，則無法上滋于肺;腎氣不足會影響肺肅降功能;兩者均引起肺氣陰不足，臨床上出現(xiàn)咳嗽、痰少、四肢困倦、口干、盜汗等肺腎氣陰兩虛之證候[21]。

4 脾胃虛弱

“脾與胃以膜相連”，脾胃同居于中焦，為后天之本，為氣血生化之源。SLE一般是急性期與穩(wěn)定期病情交替發(fā)作，易損傷脾胃氣血;SLE累及消化系統(tǒng)的發(fā)病率約為19.5%[22]，同時(shí)長期口服糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，具有消化道不良反應(yīng)，兩者均可加重脾胃的損傷。SLE與機(jī)體的免疫低有關(guān)，脾虛與T淋巴細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)關(guān)聯(lián)密切，脾虛時(shí)外周血中T淋巴細(xì)胞百分比較正常值低，同時(shí)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+T和CD8+T比值也會出現(xiàn)異常;且脾虛對影響B(tài)細(xì)胞抗體表達(dá)的影響主要體現(xiàn)在免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）和補(bǔ)體（C3、C4）含量的異常[23]?！胺螢橹鳉庵畼校樯鷼庵础?，《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》曰：“肺痿者……總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之。”當(dāng)脾胃津液不足，母病及子，致肺脾俱虛，肺虛津枯，發(fā)展為肺痿。臨床上，肺纖維化患者后期多伴隨有咳聲低微、咳痰不出、疲憊、乏力、食欲減退、消瘦等肺脾氣虛證候。另一方面，飲食、藥物、SLE本身對脾胃的損傷致脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，水液輸布異常，聚濕為痰。脾不散精，痰液上輸肺，痰濁阻肺，肺失宣降可見咳嗽、咳痰等;“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，指出調(diào)理脾胃為化痰的根本。痰嗽可貫穿于ILD全程，喘多見于ILD的中晚期。

5 痰瘀阻滯

痰與瘀是SLE的病理產(chǎn)物，更是導(dǎo)致病情發(fā)展的致病因素。脾失運(yùn)化，腎氣不足，三焦氣化不利，肝失疏泄、肺宣肅失常等均可導(dǎo)致津液的運(yùn)化失常;五臟之氣不足，津液輸布出現(xiàn)失常，凝結(jié)為痰;外感熱邪和虛火均會煉化為痰。痰可隨氣機(jī)升降停滯于經(jīng)脈及臟腑，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，妨礙血行，加重瘀象?！堆C論》提出：“血積既久，亦能化為痰水?！笨芍鲅獌?nèi)阻，久必化痰。痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，SLE出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛;阻滯氣血，SLE容易合并周圍神經(jīng)病變;蒙蔽心神，易出現(xiàn)SLE腦病。痰瘀互結(jié)，阻于肺絡(luò)，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，皮膚色暗、口唇紫紺，舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)呈紫紅色或曲張等癥狀。痰瘀為陰邪，易于阻滯氣機(jī)，耗傷元?dú)?，氣虛則加重痰瘀阻滯;若心氣不足時(shí)，會出現(xiàn)胸悶、氣短，甚則呼吸困難，喘促不能臥，這多見于ILD的晚期。痰瘀為肺纖維化的病理產(chǎn)物，是病情加重的主要因素，也是導(dǎo)致死亡的主要誘因[24]。

6 小 結(jié)

上述5個(gè)因素在SLE-ILD的發(fā)病過程中相互影響，且具相兼性?！夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》提出的肺痿治則為“生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬伲a(bǔ)真氣以通肺之小管，散火熱以復(fù)肺之清肅”，恰好與本文所提出的病機(jī)相呼應(yīng)。SLE-ILD的預(yù)后較差，有必要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，積極研究SLE-ILD的中醫(yī)臨床證型和方藥。

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收稿日期：2019-05-24;修回日期：2019-06-23