王 宇，王海波*，王艷華

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，沈陽 110032；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第964醫(yī)院普通外科，長春 130062）

壓瘡，是臥床患者常見的并發(fā)癥之一。美國壓瘡專家組（NPUAP，2007年）將壓瘡定義為“皮膚或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力和（或）摩擦力作用，通常發(fā)生于骨隆突處的局限性損傷”[1]。我院中藥復(fù)方制劑一效膏（一效散油調(diào)制劑）治療壓瘡臨床療效確切，但尚缺乏分子理論依據(jù)。本研究通過對照試驗觀察一效膏治療壓瘡的有效性及安全性，同時將局部組織血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）表達作為觀察指標，取得良好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2015年12月—2017年6月就診的壓瘡住院/門診患者病例60例，以隨機數(shù)字表法隨機分組，在入組前一天擬定整個試驗隨機化方案，確定研究組和對照組，各30例。由不直接參與研究的人員（隨機化辦公室）控制并按照隨機數(shù)字法產(chǎn)生的隨機數(shù)字執(zhí)行分配。原發(fā)病為骨科疾病14例，腦梗死后遺癥16例，冠心病10例，慢性肺部疾病10例，腫瘤晚期6例，老年癡呆4例。多發(fā)部位為骶尾部，坐骨，足踝，大轉(zhuǎn)子，肩胛部，髂嵴等。研究組，男20例，女10例，III期壓瘡14例，IV期壓瘡16例，平均年齡（63.33±12.47）歲；對照組，男18例，女12例，III期壓瘡13例，IV期壓瘡17例，平均年齡（60.80±14.01）歲。2組臨床基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合中醫(yī)壓瘡診斷標準[2]，并且符合壓瘡NPUAP分期[3]III期、IV期者；年齡在18～79歲（包含）；研究前1周未接受任何治療者；研究對象自愿作為受試對象，能接受和堅持治療，并簽署知情同意書。排除標準：排除壓瘡合并嚴重感染者；患者接受過類皮質(zhì)甾酮療法，放射治療，癌癥的化療，所有可能影響創(chuàng)面愈合的治療方案者；合并糖尿病并發(fā)癥者；有局部深部放射治療史者；靜脈血栓形成患者；懷孕、哺乳期或準備妊娠者；近1月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床試驗者；既往有中藥外用過敏者、貝復(fù)濟過敏者。

1.3 方法

1.3.1 研究組 基礎(chǔ)換藥聯(lián)合一效膏治療?；A(chǔ)換藥：換藥期間使用蠶食清創(chuàng)法逐漸清除壞死組織。 在此基礎(chǔ)上，治療組給予碘伏無菌消毒，由外向內(nèi)消毒3次，然后以0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈創(chuàng)面，充分暴露創(chuàng)面。一效膏外用：一效膏（一效散用香油調(diào)和而成，遼藥制字 Z05010335）外敷，外敷范圍大于創(chuàng)面周圍紅腫范圍1 cm，厚度為1.0～1.5 mm，無菌紗布覆蓋并固定。

1.3.2 對照組 基礎(chǔ)換藥聯(lián)合貝復(fù)濟外用（珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字S10980077，批號20110505，規(guī)格63 000 IU/瓶）?；A(chǔ)換藥：換藥期間使用蠶食清創(chuàng)法逐漸清除壞死組織。 在此基礎(chǔ)上，治療組給予碘伏無菌消毒，由外向內(nèi)消毒3次，然后以0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈創(chuàng)面，充分暴露創(chuàng)面。貝復(fù)濟外用：將貝復(fù)濟藥液直接噴于創(chuàng)面處，無菌敷料覆蓋并固定。劑量150 AU/cm2，3次/d。

1.4 觀察指標與療效標準

1.4.1 安全性指標 包括血尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖。在治療前、治療結(jié)束后進行評定，各項指標治療前后均在正常范圍，且波動值無臨床意義，視為安全；心電圖未見明顯異常視為安全；否則按照不安全路徑進行重新評定。

1.4.2 PUSH壓瘡愈合計分表創(chuàng)面面積、瘡口滲出量、創(chuàng)面組織類型三項評分的總和。壓瘡面積計算方式為長×寬（cm2），即0 cm2為0分，＜0.3 cm2為1分，0.3～0.6 cm2為2分，0.7～1.0 cm2為3分，1.1～2.0 cm2為4分，2.1～3 cm2為5分，3.1～4.0 cm2為6分，4.1～8.0 cm2為7分，8.1～12.0 cm2為8分，12.1～24 cm2為9分，＞24 cm2為10分。滲液量具體評分依據(jù)為：無滲液記為0分，少量滲液記為1分，中等量滲液為2分，大量滲液為3分。創(chuàng)面組織類型評分依據(jù)為：創(chuàng)面閉合記為0分，創(chuàng)面為上皮組織記為1分，創(chuàng)面為肉芽組織記為2分，創(chuàng)面為腐肉記為3分，創(chuàng)面為壞死組織記為4分。三項綜合得分越高，即PUSH評分越高，壓瘡病情越重。

1.4.3 VEGF表達水平檢測。以平均光密度值評價VEGF表達水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。包括描述性分析、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組創(chuàng)面PUSH評分比較 見表1。

表1 2組創(chuàng)面PUSH評分比較（ ，n = 30） 分

表1 2組創(chuàng)面PUSH評分比較（ ，n = 30） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 治療前 治療14 d 治療30 d對照組 13.17±2.78 11.03±2.75 8.40±3.20研究組 13.10±2.89 11.47±3.04 6.73±3.11#

2.2 2組壓瘡組織中VEGF表達水平比較 見表2。2.3 安全性分析 研究組與對照組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 2組壓瘡組織中VEGF表達水平比較（ ，n = 30）

表2 2組壓瘡組織中VEGF表達水平比較（ ，n = 30）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 治療前 治療30 d對照組 0.134±0.029 0.147±0.014研究組 0.143±0.021 0.265±0.038#

3 討論

壓瘡，主要病因是神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，壓瘡形成后表現(xiàn)為局部組織持續(xù)缺血、軟組織壞死。在對一般綜合性醫(yī)院的調(diào)查中顯示壓瘡的發(fā)病概率可達3%～4.5%，脊髓損傷及骨折因素長期臥床的被動體位患者壓瘡的發(fā)病幾率可達25%～85%[4]。壓瘡，中醫(yī)又名“褥瘡”“席瘡”，病因為久病臥床，機體氣血運行失常而發(fā)生肌肉、皮膚等組織失養(yǎng)，又因摩擦等原因?qū)е缕つw破潰，感染毒邪而致壓瘡。壓瘡的臨床特點是創(chuàng)面經(jīng)久不愈，病程較長，且多發(fā)生于骶尾部、肘踝部、背脊部等容易受壓的部位。

一效膏是由一效散（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，遼藥制字Z20150675）以適量香油混合而成，主要成分為朱砂，爐甘石（煅），冰片，滑石粉。其中朱砂性甘，微寒，常用于瘡瘍腫毒、口舌生瘡等病癥?，F(xiàn)代藥理研究[5]證實，朱砂外用有抑制和殺滅細菌、寄生蟲的作用；爐甘石甘，平，有收濕止癢斂瘡的功效。主要用于潰瘍不斂等病癥?，F(xiàn)代藥理[5]分析證實：爐甘石外用能部分吸收創(chuàng)面的分泌液，不僅具有收斂、消炎、止癢的作用，同時因吸收滲出后形成保護膜，還具有保護創(chuàng)面的作用，并能抑制局部葡萄球菌的生長；冰片辛、苦，微寒，具有清熱止痛的作用?，F(xiàn)代藥理研究[5]證實，冰片局部外用具有防腐、止痛的作用，但其作用較為溫和。較高濃度的冰片（0.5%）對部分致病性皮膚細菌及真菌等有抑制作用?；鄹省⒌?、寒，外用具有收濕斂瘡的功效?，F(xiàn)代研究認為，滑石粉具有吸附和收斂的作用，撒布創(chuàng)面后可在肉芽組織上形成一層被膜，能吸收創(chuàng)面分泌物，同事具有保護創(chuàng)面肉芽組織、促進結(jié)痂的作用。在體外，滑石粉對傷寒桿菌、甲型副傷寒桿菌等有抑制作用[5-6]。

壓瘡形成機制有缺血性損傷、再灌注傷、細胞變形等學(xué)說。其中缺血性損傷學(xué)說認為，壓瘡形成的主要原因是血管、毛細血管損傷，導(dǎo)致局部組織形成缺血環(huán)境而出現(xiàn)的相應(yīng)病理改變[7]。由此可見，積極治療壓瘡，不僅需要積極局部換藥，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時治療原發(fā)病、解除壓力壓迫、加強全身營養(yǎng)等措施尤其重要。VEGF是一種特異地作用于血管內(nèi)皮細胞的多功能細胞因子，在壓瘡愈合過程中表達豐富，其在壓瘡愈合過程中起決定性作用[8]。它既能使血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移，又能增加血管的通透性，使血管中的大分子物質(zhì)進入細胞外基質(zhì)中，有利于新生血管和基質(zhì)的細胞生長[9-11]。本試驗結(jié)果證實，與貝復(fù)濟（外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子）相比，中藥復(fù)方制劑一效膏可明顯上調(diào)壓瘡組織中VEGF表達水平，提示一效膏治療壓瘡可能是通過上調(diào)組織中VEGF表達，從而增加新生血管和基質(zhì)細胞生長而實現(xiàn)的。

綜上所述，應(yīng)用一效膏可明顯改善壓瘡創(chuàng)面滲出情況，并促進創(chuàng)面組織愈合，縮短疾病治療周期。