宋海瑞 王超 張園園 王瑞

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，對(duì)抗菌藥物的合理使用，可以治愈或挽救患者的生命；不合理使用，則會(huì)貽誤患者救治時(shí)機(jī)；由抗菌藥物濫用帶來(lái)的耐藥加劇、醫(yī)療費(fèi)用增加、藥物毒性和過(guò)敏反應(yīng)等一系列問(wèn)題越來(lái)越受到重視[1]。同時(shí)提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用是衡量一家醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，國(guó)家衛(wèi)生行政部門自2011年先后出臺(tái)的《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[2-3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（第84號(hào)令）[4]均明確指出醫(yī)院感染管理部門要參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理?！夺t(yī)院感染管理辦法》[5]第二章第八條，更將參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，明確為醫(yī)院感染管理部門的主要職責(zé)，自2016年以來(lái)，感染管理部全面履行崗位職責(zé)，管理成效明顯，下面對(duì)主要做法匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院PASS、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件以及HIS系統(tǒng)收集并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年12月以前感染管理部未參與抗菌藥物管理，2016年1月—2018年12月為感染管理部參與管理期間。

1.2 研究方法

對(duì)感染管理部參與抗菌藥物管理前后抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 管理措施

1.3.1 實(shí)施目標(biāo)管理，嚴(yán)格量化獎(jiǎng)懲 感染管理部結(jié)合工作實(shí)際，針對(duì)臨床科室不同專業(yè)，制定符合各專業(yè)特點(diǎn)的抗菌藥物管理目標(biāo)值及《圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理細(xì)則》。并與各科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)，明確責(zé)任，嚴(yán)格管理。感染管理部依據(jù)《抗菌藥物獎(jiǎng)懲規(guī)定》，每月對(duì)科室完成情況進(jìn)行量化考核，達(dá)標(biāo)科室，按抗菌藥物使用率每降低1個(gè)百分點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)30元、使用強(qiáng)度每降低1 DDDs獎(jiǎng)勵(lì)45元；未達(dá)標(biāo)科室，根據(jù)情況分類處罰，其中，對(duì)當(dāng)月未達(dá)標(biāo)但未影響院級(jí)指標(biāo)的通報(bào)批評(píng)，對(duì)當(dāng)月未達(dá)標(biāo)且導(dǎo)致院級(jí)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的，扣發(fā)科主任當(dāng)月管理績(jī)效，對(duì)連續(xù)三個(gè)月未達(dá)標(biāo)的，扣發(fā)科室主任當(dāng)月管理績(jī)效，并以后每出現(xiàn)一次不達(dá)標(biāo)即扣發(fā)一次當(dāng)月管理績(jī)效，全年未達(dá)標(biāo)科室，扣發(fā)全科人員績(jī)效。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，感染管理部制定《圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理細(xì)則》。

1.3.2 建設(shè)專職隊(duì)伍，強(qiáng)化專業(yè)管理 醫(yī)院感染部始終重視梯隊(duì)建設(shè)，選拔具有管理潛能、業(yè)務(wù)精湛的專業(yè)人員從事醫(yī)院感染管理工作，要求上崗前須參加國(guó)家、省醫(yī)院感染控制崗位培訓(xùn)班，取得崗位培訓(xùn)合格證，持證上崗。醫(yī)院感染專職人員每年參加國(guó)家、省、市級(jí)規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)至少2次，鼓勵(lì)本科學(xué)歷專職人員在職攻讀研究生，多舉措激勵(lì)專職人員不斷學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識(shí)，構(gòu)建感染管理專職人員核心能力[6]。充分發(fā)揮專職人員的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)措施監(jiān)管，確保醫(yī)院感染防控的有效落實(shí)，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供專業(yè)技術(shù)支持。

1.3.3 多部門協(xié)同，開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控 感染管理部協(xié)同藥學(xué)部利用PASS系統(tǒng)，從醫(yī)院、臨床科室和醫(yī)師個(gè)人三個(gè)層面，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及使用量排名等數(shù)據(jù)，每月對(duì)抗菌藥物使用量排名前十位的藥品品種、臨床科室、醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行公示，列入重點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控范圍；對(duì)使用強(qiáng)度連續(xù)三個(gè)月排名第一的抗菌藥物，暫停使用半年。感染管理部協(xié)同醫(yī)務(wù)部制定抗菌藥物分級(jí)管理制度，利用HIS信息系統(tǒng)，按照職稱設(shè)置每位醫(yī)師的抗菌藥物使用權(quán)限，對(duì)抗菌藥物嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)管控。感染管理部協(xié)同檢驗(yàn)科制定《細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)方案》，通過(guò)信息化手段，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警的長(zhǎng)效機(jī)制，每季度統(tǒng)計(jì)、分析細(xì)菌耐藥變化，并將其編輯成冊(cè)下發(fā)，每季度、半年、一年公布本院和臨床科室前五位病原微生物及細(xì)菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。

除了部門協(xié)同管理以外，感染專職人員利用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件，每月隨機(jī)抽查運(yùn)行、終末住院病歷，審核抗菌藥物使用指征、品種、療程、劑量以及用法；同時(shí)，針對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用，重點(diǎn)開(kāi)展I類切口手術(shù)預(yù)防用藥專項(xiàng)調(diào)查，確?！秶中g(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理細(xì)則》落實(shí)到位。

感染管理部通過(guò)協(xié)同多個(gè)部門，整合多方面資源，構(gòu)建了抗菌藥物管理的實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，為抗菌藥物的合理使用提供了有力的體系保障。

1.3.4 規(guī)范標(biāo)本采集，提高送檢率 感染管理部依據(jù)《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[7]與《臨床微生物標(biāo)本規(guī)范化采集和送檢中國(guó)專家共識(shí)》[8]，結(jié)合工作實(shí)際，制定《臨床檢驗(yàn)標(biāo)本規(guī)范化采集和送檢手冊(cè)》，醫(yī)護(hù)人員人手一本便于隨時(shí)查閱；制定符合病原學(xué)送檢指標(biāo)，每月統(tǒng)計(jì)送檢率，納入臨床科室績(jī)效管理，以此強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員送檢意識(shí)，提高送檢率，促進(jìn)抗菌藥物精準(zhǔn)使用。

1.3.5 全方位宣傳培訓(xùn)，創(chuàng)建安全用藥文化 感染管理部注重藥物使用安全意識(shí)的培養(yǎng)，每年組織開(kāi)展“抗菌藥物合理應(yīng)用宣傳周”活動(dòng)，通過(guò)手機(jī)短信、微信、講座、手冊(cè)等多種途徑，向群眾科普使用常識(shí)；通過(guò)舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)競(jìng)賽、AMSMDT最佳案例競(jìng)賽、外請(qǐng)專家培訓(xùn)查房和開(kāi)展用藥指導(dǎo)等專業(yè)活動(dòng)，向醫(yī)護(hù)人員根植安全用藥意識(shí)。

1.3.6 實(shí)施閉環(huán)管理，確保管理成效常態(tài)化 圍繞感染防控措施執(zhí)行情況和抗菌藥物使用情況，感染管理部實(shí)施專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，通過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)、科主任例會(huì)、OA、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息季報(bào)》、《藥事質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》等多途徑反饋；通過(guò)科主任約談進(jìn)行重點(diǎn)反饋，實(shí)行登記備案；對(duì)抗菌藥物使用不合理的責(zé)任人集體約談、集中反饋，點(diǎn)評(píng)不合理用藥典型病例，給出整改建議?？剖裔槍?duì)感染管理部反饋意見(jiàn)，組織討論分析，制定整改措施提交感染管理部備案，感染管理部持續(xù)跟蹤改進(jìn)效果，確?？咕幬锕芾淼某B(tài)化。

表1 抗菌藥物應(yīng)用管理前后住院患者抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況（例）

表2 對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理前后變化情況

表3 感染管理部參與管理前后抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比變化情況

表4 管理前后醫(yī)院感染發(fā)病例次率變化情況

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]要求進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 22.0對(duì)所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況

抗菌藥物應(yīng)用管理后，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）由2015年的40 DDDs下降到2018年的28.3 DDDs，抗菌藥物各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物變化情況

感染管理部自2016年起開(kāi)始對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物合理使用采取以上綜合管理措施，尤其重點(diǎn)管控Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，經(jīng)過(guò)2016—2018年持續(xù)三年的管理，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、給藥時(shí)機(jī)合理率、用藥療程≤24小時(shí)百分率以及給藥品種合理率均呈明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.3 抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比率變化情況

抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比率較參與管理前呈明顯降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

2.4 醫(yī)院感染發(fā)病例次率變化情況

醫(yī)院感染發(fā)病例次率自2016年管理后明顯降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

2.5 患者平均住院日變化情況

住院患者平均住院日自2016年管理以后，平均住院日數(shù)逐漸降低，詳見(jiàn)圖1。

圖1 感染管理部參與管理前后住院患者平均住院日變化情況

3 討論

3.1 感染管理部參與抗菌藥物管理成效顯著

抗生素的濫用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，包括增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，藥物不良反應(yīng)，延長(zhǎng)住院日，導(dǎo)致耐藥性很強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”，甚至造成患者死亡[10]。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)抗菌藥物的使用劑量、使用時(shí)間及聯(lián)合用藥情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，利于臨床抗菌藥物的合理使用[11-12]。本研究對(duì)醫(yī)院感染管理部參與抗菌藥物管理前后的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行了比較，均有顯著改善，其中2016—2018年抗菌藥物使用率35.53%及抗菌藥物使用強(qiáng)度28.30 DDDs，明顯低于我國(guó)2017年的36.8%及49.7 DDDs[13]；同時(shí)，醫(yī)院感染發(fā)病例次率與抗菌藥物費(fèi)用占藥物總費(fèi)用比率均明顯下降，住院患者平均住院日縮短，且均有差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明醫(yī)院感染管理部參與抗菌藥物管理，可以優(yōu)化醫(yī)療資源，減少醫(yī)療支出，減輕患者負(fù)擔(dān)，縮短平均住院日，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的研究報(bào)道的結(jié)果一致[14-16]。

3.2 感染管理部參與抗菌藥物管理能有效發(fā)揮職能作用，具有深刻的現(xiàn)實(shí)必要性。據(jù)李春輝等[17]調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院感染管理部作為主要參與抗菌藥物管理的比率低于醫(yī)務(wù)科和藥劑科，雖然呈上升趨勢(shì)，至2015年也僅占31.33%，而參與抗菌藥物管理是法律賦予醫(yī)院感染管理部門的責(zé)任和義務(wù)，抗菌藥物的使用管理必須結(jié)合醫(yī)院感染控制措施，才能形成一個(gè)完整的管理體系，通過(guò)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院感染管理部參與抗菌藥物管理是必不可少的。

綜上所述，在醫(yī)院完善的管理架構(gòu)和制度的基礎(chǔ)上，感染管理部應(yīng)在醫(yī)院感染控制戰(zhàn)略實(shí)施過(guò)程中主動(dòng)作為，聯(lián)合多部門堅(jiān)持醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)，主動(dòng)參與抗菌藥物管理，充分有效發(fā)揮其職能作用，以體系化監(jiān)督、常態(tài)化管理，確保安全高效合理的抗菌藥物應(yīng)用，保障醫(yī)療安全。