高居強(qiáng) 馮宇峰 陳紹語

近年來老年人群患下肢病變的數(shù)量增多，疾病多為股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)退行性病變、髖關(guān)節(jié)骨折等，需要進(jìn)行人工全髖置換手術(shù)[1]。老年患者各臟器功能衰退，多伴有高血壓、糖尿病、心臟病等疾患，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、耐受差，圍術(shù)期容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[2]。而此類手術(shù)的患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后順利康復(fù)和生活質(zhì)量。研究表明[3]，B超引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能為患者圍手術(shù)期提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件。筆者將B超引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻與單純喉罩全麻用于人工全髖置換手術(shù)的患者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法老年

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)并獲得患者及家屬同意簽字。選擇80例本院2018年1月—2018年12月期間接收的人工全髖置換手術(shù)老年患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡（70.13±4.15）歲，體質(zhì)量 （63.7±12.3） kg。觀察組男19例，女21例；年齡（71.42±4.44）歲，體質(zhì)量 （62.1±11.8） kg。兩組患者年齡、體質(zhì)量 、性別、用藥情況等一般資料差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的年齡≥60歲，ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，患者的認(rèn)知、感官、語言、聽力等功能正常，患者及家屬均同意參與研究，患者術(shù)前阻滯部位無感染，患者無明顯心肺肝腎腦疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，殘疾患者，外周神經(jīng)疾病患者，藥物過敏患者，患者長(zhǎng)期服用阿片類藥物，凝血功能異?；颊?，傳染性疾病患者，惡性腫瘤患者，代謝紊亂患者。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)室后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2、建立靜脈通路輸液。

對(duì)照組患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，置入喉罩并連接呼吸機(jī)，調(diào)整麻醉機(jī)的參數(shù)，氧流量為2 L/min，呼吸頻率為9～12次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，維持麻醉：給予患者微量的1%丙泊酚泵注，持續(xù)吸入1%～1.5%七氟醚，間斷靜注肌松藥。

觀察組患者先行患側(cè)B超引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯:患者仰臥，在腹股溝韌帶中點(diǎn)外側(cè)觸及患者股動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)的上方放置超聲探頭，探查類橢圓性高回聲影，將穿刺針穿破髂筋膜，注入0.25%羅哌卡因8 mL；然后股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：在髂前上棘的下方放置超聲探頭，平行于腹股溝韌帶，由外向內(nèi)地探及橢圓形低回聲影，用穿刺針在縫匠肌與闊筋膜張肌間穿刺，注入0.25%羅哌卡因8 mL；閉孔神經(jīng)阻滯：將患者大腿輕度外展、外旋，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)放置探頭，與腹股溝褶水平平行，將0.25%羅哌卡因8 mL注入筋膜層間；確認(rèn)阻滯效果后再行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)置入喉罩全麻，方法同對(duì)照組。兩組患者術(shù)畢前30 min時(shí)均安裝PCIA鎮(zhèn)痛泵，藥液配置為：芬太尼10 μg/kg+凱紛150 mg+地塞米松10 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%N.S至100 mL。術(shù)畢送患者在麻醉恢復(fù)室觀察，完全蘇醒后，生命指征穩(wěn)定，安全送回病房。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分（分，

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分（分，

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較（分，

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較（分，

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]在T1（術(shù)前）、T2（術(shù)后2 h）、T3（術(shù)后6 h）、T4（術(shù)后12 h）、T5（術(shù)后24h）評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能，包含語言能力、定向力、回憶能力、記憶力、注意力和計(jì)算力等方面，量表最高得分為30分，患者的分?jǐn)?shù)低于24可判定為認(rèn)知障礙，分?jǐn)?shù)越高表示麻醉方法對(duì)患者認(rèn)知功能的影響越小。（2）對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及在麻醉恢復(fù)室蘇醒期間發(fā)生躁動(dòng)的評(píng)分；采用5點(diǎn)評(píng)分法[5]評(píng)價(jià)，共5分： 1級(jí)為1分，患者有自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流； 2級(jí)為2分，患者嗜睡，呼喚或輕輕搖動(dòng)可喚醒，能服從簡(jiǎn)單的指令，但又很快入睡；3級(jí)為3分，安靜，容易喚醒服從指令；4級(jí)為4分，患者焦慮或躁動(dòng)，言語勸阻可安靜；5級(jí)為5分，患者躁動(dòng)需保護(hù)性束縛并反復(fù)語言勸阻。評(píng)分越高表明患者躁動(dòng)明顯，蘇醒質(zhì)量差。（3）疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分[6]法（Visual Analogue Score， VAS）: 0分-無痛，10分-劇烈疼痛；向患者及家屬詳細(xì)

介紹VAS相關(guān)知識(shí)，1～3分-輕度疼痛，4～6分-中度疼痛，7～10分-重度疼痛；記錄術(shù)后T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的VAS分值。（4）若VAS評(píng)分＞5分則靜注氟比洛芬酯50 mg緩解疼痛，記錄兩組患者24h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)及發(fā)生呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以（）表示計(jì)量資料，使用t 檢驗(yàn)；以%表示計(jì)數(shù)資料，使用χ2檢驗(yàn)；若P＜0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MMSE評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的MMSE評(píng)分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者術(shù)后T2、T3、T4的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評(píng)分比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間分別為（135.52±20.48）min、（16.04±1.25） min 對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間分別為（138.87±21.10）min、（17.51±2.50）min，對(duì)比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.27，P＞0.05；t=0.43，P＞0.05）；觀察組蘇醒期間躁動(dòng)評(píng)分（2.01±0.32）分低于對(duì)照組 （3.71±0.51）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.68，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的比較

觀察組患者T2—T5各時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)及不良反應(yīng)的情況的比較

觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后24h內(nèi)需要追加氟比洛芬酯的例數(shù)分別為：3例（7.5%）、12例（30.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.02，P＜0.05）；兩組患者均無呼吸抑制；出現(xiàn)頭暈者分別為8、10例（χ2=0.29，P＞0.05）；惡心嘔吐者分別為7、8例（χ2=0.23，P＞0.05）。

3 討論

人工全髖置換手術(shù)患者術(shù)后因劇烈疼痛而不敢活動(dòng)，臥床太久易引發(fā)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[7]。麻醉醫(yī)生的工作既要減輕患者術(shù)后疼痛，又要降低患者疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)的影響[8]。全麻對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的影響，有些老年患者術(shù)后容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。若麻醉效果或術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳，患者心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，加重?fù)p害認(rèn)知功能。患者蘇醒期易發(fā)生躁動(dòng)不安，導(dǎo)致切口裂開、引流管滑落、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)等情況出現(xiàn)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T2～ T4的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組蘇醒期間躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組患者全麻藥用量相對(duì)減少，對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較?。簧窠?jīng)阻滯結(jié)合喉罩全麻患者蘇醒質(zhì)量更高。

隨著多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床應(yīng)用的不斷開展，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，與靜脈用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)患者的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)影響小，可避免靜脈用藥引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[10]。喉罩作為聲門上通氣裝置，其全麻操作簡(jiǎn)便，容易置入，無需使用喉鏡暴露聲門，患者的聲帶、氣管不會(huì)受到損傷與侵入性刺激而產(chǎn)生明顯的心血管反應(yīng)[11]。喉罩等替代氣管插管的氣道維護(hù)技術(shù)與裝置可以明顯減輕患者血流動(dòng)力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)[12]。本研究觀察組患者術(shù)后T2-T5各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛需求例數(shù)明顯低于或少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說明B超引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，麻醉醫(yī)師能清晰看到神經(jīng)走向及其周圍組織分布情況，準(zhǔn)確判斷穿刺的路徑和局麻藥的擴(kuò)散范圍和深度，有效控制麻藥的用量[13]，達(dá)到理想麻醉和鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，B超引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻用于人工全髖置換手術(shù)的患者蘇醒質(zhì)量佳，麻醉效果理想，鎮(zhèn)痛效果佳，降低患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率，有利于患者術(shù)后及早康復(fù)。