盧煒鵬 郭長康 林友城 黃權(quán)榮 吳文偉

高血壓性腦出血是臨床常見腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率及病死率均較高[1]。常見的出血部位主要有基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干、小腦、腦室等[2-3]，以基底節(jié)區(qū)出血最常見，多因豆紋動脈破裂引起[4-5]。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情、結(jié)合最新臨床指南，快速做出診斷和治療[6]。外科手術(shù)是基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血重要治療方案,經(jīng)側(cè)裂入路可充分利用側(cè)裂池這一天然手術(shù)通道,被認為是對腦實質(zhì)損傷最小的手術(shù)入路[7]。由于血腫的推擠，島葉暴露后只需很短的造瘺路徑即可進入血腫腔，僅需要從側(cè)裂點向后打開部分側(cè)裂池就能完成手術(shù)路徑，進入血腫腔后遵循順序血腫清除的原則可獲得動態(tài)增大的手術(shù)空間。所以對基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者行小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路順序血腫清除術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷較小,手術(shù)時間短，能直視下精準(zhǔn)止血，有效保護患者神經(jīng)功能，提高了預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2019年2月在漳州市第三醫(yī)院神經(jīng)外科治療的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者112例,納入標(biāo)準(zhǔn):（1）既往有明確高血壓病史，入院時血壓明顯增高，符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT檢查明確腦出血位于基底節(jié)區(qū)，且于術(shù)中證實責(zé)任血管為豆紋動脈。（2）出血量30～60 mL。（3）發(fā)病時間＜8 h。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）出血量大于60 mL。（2）瞳孔散大、腦疝患者。（3）腦外傷、腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦腫瘤、血液病等引起的腦出血。根據(jù)治療方式分為觀察組（n＝57）和對照組（n＝55），其中觀察組（n＝57）采用小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路順序血腫清除術(shù)，對照組（n＝55）施行常規(guī)翼點開顱經(jīng)顳葉皮層造瘺血腫清除術(shù)，合并腦室內(nèi)出血的患者，血腫清除前先行側(cè)腦室外引流。兩組患者均采用氣管插管內(nèi)全身麻醉，并由同一醫(yī)療組于顯微鏡下完成手術(shù)，且術(shù)后患者的管理也由該醫(yī)療組全程負責(zé)，保證了該臨床實驗的同質(zhì)化。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。本研究經(jīng)漳州市第三醫(yī)院倫理會審核通過,患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

觀察組：根據(jù)CT定位，血腫同側(cè)取耳前直切口，約6.0 cm，切開并向兩側(cè)游離顳肌，乳突撐開器撐開肌肉，前下方暴露至翼點。成骨窗約3.0 cm×3.0 cm，下方平翼點，無需或少量磨除蝶骨棘（見圖1），“十”字切開硬腦膜。顯微鏡下以側(cè)裂點作為起始點向后由淺及深打開側(cè)裂池，長度約2.5 cm，保護側(cè)裂靜脈及大腦中動脈分支，暴露島葉，選擇島葉無血管區(qū)造瘺，造瘺長度約1.0～1.5 cm，逐漸清除血腫，找到責(zé)任血管（見圖2），將責(zé)任血管斷端兩側(cè)分離，雙極電凝精準(zhǔn)止血，避免損傷未出血的正常血管。遵循由淺及深，由術(shù)野中央向血腫邊緣的原則順序清除血腫，以避免血腫殘留。骨窗復(fù)位，不放引流管，常規(guī)關(guān)顱。對照組:采用血腫同側(cè)翼點或擴大翼點入路,常規(guī)開顱，放射狀或“十”字切開硬膜；沿顳上溝切開大腦皮層,避開重要血管及腦功能區(qū),造瘺長度約2.0～2.5 cm，進入血腫腔，逐步清除血腫,對于活動性出血部位予以確切止血，硬膜下放置12號硅膠引流管一根，常規(guī)關(guān)顱，根據(jù)血腫清除后腦組織塌陷程度決定是否去除骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)效果：包括手術(shù)時間、責(zé)任血管精準(zhǔn)止血率、血腫清除率、術(shù)后再出血及意識恢復(fù)時間等。并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后1個月內(nèi)觀察肺部感染、切口愈合不良及皮下積液、腦牽拉傷、術(shù)區(qū)腦缺血等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個月預(yù)后良好率：應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分評估患者預(yù)后情況，共分為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存及病死5個等級，其中恢復(fù)良好、中度殘疾為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間較對照組短、責(zé)任血管精準(zhǔn)止血率和血腫清除率高于對照組、意識恢復(fù)時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪6個月，觀察組預(yù)后良好率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血手術(shù)治療的目的是及時有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡早解除血腫對基底核和內(nèi)囊的物理性壓迫，并能預(yù)防或明顯改善出血后的一系列繼發(fā)性病理變化,最大程度促進已損傷神經(jīng)元的恢復(fù)，是提高搶救成功率、減少后遺癥和并發(fā)癥,改善預(yù)后的關(guān)鍵[8-10]。理想的手術(shù)方案應(yīng)當(dāng)以最小損傷取得最佳的效果，由于顯微外科的不斷發(fā)展和手術(shù)器械的不斷改進，多種微侵襲手術(shù)方案被廣泛應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的治療，顯微鏡下小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路是一種理想、可靠的手術(shù)入路。但由于骨窗較小,手術(shù)操作空間局限，術(shù)前準(zhǔn)確的定位尤為重要，側(cè)裂主干發(fā)出前水平支、升支和后支，把額下回為眶部、三角部和蓋部，三支的交匯處稱為側(cè)裂點，其投影位置與翼點相對應(yīng)。側(cè)裂點具有較為寬闊的自然空間，可作為安全分離側(cè)裂的起始點。蓋部、側(cè)裂分支與島葉有相對恒定的關(guān)系，為手術(shù)定位島葉提供了可靠的標(biāo)記[11]。因此，骨窗前下方到達翼點即可顯露所需分離的側(cè)裂，以側(cè)裂點為起始點向后分離側(cè)裂后支暴露島葉，完成手術(shù)入路。我們通過小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路順序血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血，體會如下：

表1 兩組臨床資料對比

表2 兩組手術(shù)效果對比

表 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后對比[例（%）]

圖1 直切口小骨窗直徑不超過3 cm

（1）小骨窗開顱的優(yōu)點：①手術(shù)切口小，無需或僅需磨除少許蝶骨嵴，便可直視下分離側(cè)裂、暴露島葉，完成手術(shù)入路。②開關(guān)顱時間明顯縮短，手術(shù)創(chuàng)面小[12]，無需留置引流管，傷口愈合快、美觀，可減少術(shù)后皮下積液和硬膜外血腫的發(fā)生率。

（2）側(cè)裂入路的優(yōu)點：①從大腦天然裂隙進入，不損傷大腦皮質(zhì)，顯微鏡下打開側(cè)裂池能快速釋放部分腦脊液起到降低顱內(nèi)壓的作用。②充分分離側(cè)裂，松解側(cè)裂靜脈，能減少后續(xù)操作對側(cè)裂靜脈的牽拉，避免靜脈損傷或回流障礙，有效減輕術(shù)后腦腫脹。③基底節(jié)區(qū)出血后島葉被血腫推向大腦皮層，手術(shù)路徑短，能迅速進入血腫腔，早期進行有效減壓，且入路過程中不必過度牽拉腦組織,降低術(shù)后腦水腫、腦挫傷發(fā)生風(fēng)險[13]。④由于責(zé)任血管多為豆紋動脈，豆紋動脈由M1段發(fā)出后垂直進入前穿質(zhì)至基底節(jié)區(qū)，供應(yīng)尾狀核、內(nèi)囊和蒼白球，故豆紋動脈的位置和走形相對固定，該入路離責(zé)任血管近，更容易在直視下找到責(zé)任血管，進行精準(zhǔn)止血，避免誤傷正常的血管，有利于術(shù)后患側(cè)肢體功能恢復(fù)。止血可靠，術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯下降。

（3）順序血腫清除的優(yōu)點：①島葉造瘺進入血腫腔后，先于血腫腔內(nèi)最大范圍吸除視野下的血腫，以獲得更佳的操作空間，待顱壓下降后，腦棉片覆蓋整個造瘺通道，起到腦保護和牽拉的作用，從而有效避免了對整個手術(shù)通路周圍腦組織的損傷和牽拉。②一個區(qū)域的血腫清除后，可見腔壁的正常腦組織，及時鋪上合適大小的明膠海綿，起到止血、保護腦組織、防止血腫腔塌陷的作用，并作為該區(qū)域血腫已清除的一個界限，循序漸進可避免血腫殘留。③遵循由淺及深，由術(shù)野中央向血腫邊緣順序清除血腫的原則，注意在清除血腫過程吸引器始終于血腫內(nèi)操作，可避免對血腫腔壁旁腦組織的直接損傷。隨著血腫的逐漸清除，顱壓隨之下降，可獲得動態(tài)增大的手術(shù)空間，僅需通過調(diào)整顯微鏡角度、配合使用雙極電凝和吸引器進行動態(tài)的腦牽拉，利用腦壓下降后腦組織的自然回縮，血腫邊緣可逐漸進入術(shù)野內(nèi)，進而逐步窺視血腫腔全貌，達到完整清除血腫，有效減少術(shù)后腦組織的牽拉傷，應(yīng)避免通過單純使用牽開器進行持續(xù)暴力的腦牽拉來顯露血腫邊緣。

圖2 顯微鏡直視下顯露責(zé)任血管

綜上所述，小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路順序血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血，能縮短手術(shù)時間、獲得足夠的操作空間、直視下精準(zhǔn)止血、徹底清除血腫、避免牽拉傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、有效地提高預(yù)后，是一種可行的理想的手術(shù)方案。但由于骨窗小、操作空間有限，側(cè)裂區(qū)血管豐富且越該部位側(cè)裂池相對較窄，對術(shù)者的顯微操作要求較高。對血腫量超過60 mL、嚴重腦腫脹或已經(jīng)發(fā)生腦疝或的患者，在硬腦膜剪開后過小的骨窗可能會發(fā)生局部腦膨出甚至嵌頓，無法分離側(cè)裂，以及術(shù)后減壓骨窗太小等問題，故在臨床應(yīng)用中仍存在一定局限性，術(shù)前應(yīng)綜合評估患者病情，選擇合適的手術(shù)方案。