黃彥 謝亮

北京市醫(yī)藥分開綜合改革于2017年4月8日正式實施，主要涉及三方面核心內容：（1）取消原有15%藥品（不含中藥飲片）加成，所有藥品實行零差率銷售。（2）設立醫(yī)師服務費，取消掛號費和診療費。（3）對435個醫(yī)療服務項目價格，實行“有升有降”調整。降低大型醫(yī)用設備檢查項目價格，提高中醫(yī)、護理、手術等體現醫(yī)務人員技術勞務價值和技術難度高、執(zhí)業(yè)風險大的醫(yī)療服務項目價格。實施藥品陽光采購，降低藥品采購價格。遵循“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，旨在逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，增強公立醫(yī)療機構公益性，推進分級診療，使群眾有更多獲得感[1]?，F以北京市某區(qū)屬三級醫(yī)院為研究樣本，分析醫(yī)藥分開綜合改革對其門診收入結構帶來的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于北京市區(qū)屬某三級醫(yī)院HIS系統（醫(yī)院信息系統，Hospital Information System），鑒于北京市醫(yī)藥分開綜合改革于2017年4月8日正式實施，故確定2016年5—12月及2017年5—12月門診收入相關數據為研究對象。

1.2 研究方法

獲取2016年5—12月及2017年同期門急診人次、門急診總收入、藥品收入、大型檢查（CT、核磁）人次及收入、手術、治療人次及收入等數據進行對比，分析醫(yī)改對門診收入結構的影響。

1.3 觀察指標

門急診總人次、普通門診、專家門診人次；門急診總收入與次均費用；次均藥費；大型設備（CT、核磁）次均檢查費；次均手術治療費；門急診各類收入構成比。

1.4 統計學方法

使用統計軟件SPSS，采用兩獨立樣本的t檢驗，進行不假定等方差t檢驗，P＜0.05，說明醫(yī)改前后相關數據具有統計學差異。

2 結果

2.1 門急診總人次、普通門診、專家門診人次變化情況

2017年5—12月較2016年同期門急診總人次下降112 398人次，降幅11%；急診人次下降37 526人次，降幅25%；副主任醫(yī)師門診人次、主任醫(yī)師門診人次、知名專家門診人次分別下降19%、9%、44%。見表1。

2.2 門急診收入結構變化情況

2.2.1 門急診總收入與門診次均費用 2017年5—12月較2016年同期門急診總收入減少32 180 630元，降幅9%，見表1；次均費用均值增加10.8元，取假設方差相等，P＞0.05，差異無統計學意義。見表2。

2.2.2 門急診次均藥費 2017年5—12月較2016年同期相比，次均藥費均值減少18.4元，取假設方差相等，P＜0.05，差異有統計學意義。見表3。

2.2.3 門急診大型設備（CT、核磁）次均檢查費 2017年5—12月較2016年同期相比，大型設備（CT、核磁）檢查人次增加5 691，增幅14.6%，次均檢查費均值減少2.1元，取假設方差相等，P＜0.01，差異有統計學意義。見表4。

2.2.4 門急診次均手術治療費 2017年5—12月較2016年同期相比，減少259人，降幅0.04%，次均手術治療費均值增加8.5元，取假設方差相等，P＜0.01，差異有統計學意義。見表5。

3 討論

本次醫(yī)藥分開綜合改革，對門急診流向產生明顯影響，醫(yī)事服務費依據醫(yī)院級別分級定價，促使三級醫(yī)院門急診總人次、急診人次、專家門診人次均呈現不同幅度的下降，患者對專家門診、急診資源的使用更趨于理性，由此可見醫(yī)藥分開綜合改革對于分級診療制度的建立起到了積極推動作用[2]。

樣本醫(yī)院藥占比、次均藥費呈現雙下降，醫(yī)藥分開后，藥品從主要利潤來源變?yōu)橹苯映杀局С鯷3]，迫使醫(yī)院將降低藥占比降低次均藥費作為重點推進任務，采取一系列措施加以管控，將藥占比、次均藥費納入科室績效考核，強化處方點評制度，通過處方點評有力促進臨床醫(yī)師合理用藥。藥占比、次均藥費得到有效控制，結束“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式[4]。

樣本醫(yī)院門診次均費用醫(yī)改前后對比無統計學差異，提示個人負擔平穩(wěn)[5]，分析原因，門急診工作量的下降，醫(yī)事服務費的設立并不能完全補償藥品加成的取消[6]，樣本醫(yī)院超聲檢查、化驗檢查收入構成升高，手術治療收入構成升高，加之CT核磁大型設備檢查價格的下調，工作量增加，相應的材料收入構成升高。見表6。上述原因導致次均費用在醫(yī)藥分開綜合改革后較醫(yī)改前基本持平。

表1 某醫(yī)院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月門急診診療人次情況

表2 某醫(yī)院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均費用對比

表3 某醫(yī)院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均藥費對比

表4 某醫(yī)院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均大型設備檢查費用對比

表5 某醫(yī)院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均手術治療費用對比

表6 某醫(yī)院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月門急診收入構成對比

從門急診收入結構上來看，醫(yī)事服務費取代過去的掛號費、診療費，占比增幅明顯，藥品收入仍是主要占比，但較醫(yī)改前有明顯下降，手術、治療收入、檢查收入、化驗收入、材料收入占比均較醫(yī)改前小幅上升，醫(yī)藥分開綜合改革意在降低醫(yī)院藥品加成收入，提高醫(yī)療性收人，合理化收入結構[7]，樣本醫(yī)院門急診收入結構變化基本符合新醫(yī)改收入結構調整目標，控制不合理醫(yī)藥費用增長取得初步成效，但仍有很大改善空間：控制藥占比降低次均藥費要建立長效機制[8]，從根本上推動合理用藥；以患者需求為導向，在改善門診醫(yī)療服務上做創(chuàng)新[9]，改善患者就醫(yī)體驗[10]；進一步探索加強“醫(yī)聯體”建設，擴大區(qū)域覆蓋保障范圍，提升邊際效益[11]。

綜上所述，醫(yī)院如何降藥降耗優(yōu)化成本[12]調整收入結構，提升醫(yī)療收入占比，如何兼顧患者的利益和醫(yī)院的經濟效益，探索新的生存之道，值得進一步深思和探討。