蘇臻穎 吳波 薛源 黃鑫 潘娟

2017年1月24日人社部、財(cái)政部、衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）[1]，決定在11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)城市開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，要求嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)新指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。我省也在改革范圍之列，S醫(yī)院作為改革試點(diǎn)醫(yī)院，為了適應(yīng)醫(yī)改的要求，努力實(shí)現(xiàn)“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，落實(shí)“兩個(gè)允許”“改革薪酬結(jié)構(gòu)”，鼓勵(lì)年薪制、崗位薪酬制、協(xié)議薪酬制，提高固定薪酬占比，注重長(zhǎng)期激勵(lì)能力”“加強(qiáng)以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核，依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行分配”等要求，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了績(jī)效考核改革工作，從2017年1月起實(shí)行新的內(nèi)部績(jī)效考核辦法。

1 資料與方法

1.1 資料

按照國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)一的病案信息規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，從三級(jí)甲等綜合S醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取2016—2018年出院病例首頁(yè)數(shù)據(jù)，共234 998份，提取包含主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)操作、次要手術(shù)操作、年齡、性別等疾病診斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups）分組所需要的信息；S醫(yī)院2016—2018年手術(shù)例數(shù)和三四級(jí)手術(shù)占比、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院病人數(shù)等指標(biāo)。

1.2 方法

用DRGs總數(shù)和病例組合指數(shù)（Case Mix Index）評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力。從病案首頁(yè)提取每份病例的醫(yī)療組長(zhǎng)姓名，來(lái)劃分各科室各醫(yī)療組的病例，核算各組醫(yī)師工作量。以DRGs對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)工作量為主，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、成本控制指標(biāo)等進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)；對(duì)手術(shù)例數(shù)和三四級(jí)手術(shù)占比等指標(biāo)構(gòu)建臨床服務(wù)和技術(shù)水平評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行醫(yī)院整體、單科室、科內(nèi)醫(yī)療組間的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)比較。

2 結(jié)果

DRGs的分組過(guò)程充分考慮到不同病例治療過(guò)程中資源消耗和臨床過(guò)程的差異，DRGs良好的同質(zhì)性保證了不同科室之間能夠進(jìn)行績(jī)效比較。因此，我們對(duì)2016年、2017年、2018年醫(yī)院整體情況、同學(xué)科進(jìn)行臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及比較。結(jié)果如下：

2.1 2016—2018年醫(yī)院整體情況評(píng)價(jià)比較

與2016年相比，2017年、2018年醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和數(shù)量都有提高， 2017年、2018年DRGs總數(shù)增幅分別為8.87%、15.94%； CMI增幅分別為1.96%、2.94%；手術(shù)例數(shù)增長(zhǎng)分別為8.45%、13.27%；其中三四級(jí)手術(shù)占手術(shù)例數(shù)比例從50.89%增長(zhǎng)到58.01%，再到65.02%。在醫(yī)院CMI、手術(shù)例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)占比等表示疾病難度和復(fù)雜指標(biāo)不斷上升的情況下，平均住院日卻從原來(lái)的11.26日下降到9.81日，再到9.10日，可見醫(yī)療技術(shù)水平在提高，患者負(fù)擔(dān)卻在減少，見表1。

2.2 同學(xué)科間臨床服務(wù)績(jī)效

比較以醫(yī)院發(fā)展特色內(nèi)科的某學(xué)科為例，分析該學(xué)科一、二、三科的服務(wù)效率和質(zhì)量。從2016年數(shù)據(jù)來(lái)看，全年手術(shù)例數(shù)三科是最高的，比二科多473例。但從CMI 指標(biāo)衡量，該學(xué)科二科為1.72，高于其他兩科室，而DRGs總分3 707.30，也高于其他兩個(gè)科室，可見，二科整體難度最高，見表2。在S院施行績(jī)效獎(jiǎng)金制度改革后，每個(gè)科室的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效都與DRGs掛鉤，因此DRGs越高的科室獲得的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效獎(jiǎng)也越高。因此可見到了2018年這三個(gè)學(xué)科的CMI與手術(shù)例數(shù)均有上漲，尤其是三科，在依然保持手術(shù)例數(shù)最多的優(yōu)勢(shì)下，CMI值提高的也最多，出現(xiàn)DRGs總分最高的情況，見表3。由于每DRGs分值的獎(jiǎng)勵(lì)系數(shù)是保持不變的，因此每個(gè)科室只要保持在原有的基礎(chǔ)提高CMI或者增加手術(shù)例數(shù)，都能提高自身的DRGs值，從而提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，因此醫(yī)院能夠確保各科臨床科室間保持良性競(jìng)爭(zhēng)。

3 討論

3.1 S醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效改革特點(diǎn)

S醫(yī)院新的考核辦法兼顧工作量與管理考核，以工作量為主要依據(jù)；立足崗位，反映工作強(qiáng)度、技能水平和風(fēng)險(xiǎn)；整合資源配置；優(yōu)化流程設(shè)置，鼓勵(lì)發(fā)展創(chuàng)新。薪酬制度改革實(shí)施工資總額管理后，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位職要求，確定合理薪酬結(jié)構(gòu)比例和考核發(fā)放辦法，按工作量與服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效分配[2]。改革后，與舊的績(jī)效考核辦法比有五個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)：一是建立月度、季度、年度考核體系，通過(guò)考核進(jìn)行績(jī)效發(fā)放。二是由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等多個(gè)行政職能部門分工協(xié)作，共同考核。三是績(jī)效考核辦法不僅要體現(xiàn)工作量，更要體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理，引入“預(yù)約完成時(shí)間”“醫(yī)療質(zhì)量控制”“專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量”“成本控制率”“固定資產(chǎn)產(chǎn)出”等管理指標(biāo)進(jìn)行考核。四是對(duì)臨床醫(yī)生按醫(yī)療組進(jìn)行績(jī)效考核，改變以往按科室考核發(fā)放績(jī)效的局面，劃小核算單元，更精細(xì)化的管理考核， 體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。五是總量控制，根據(jù)我省文件要求，在核定工資總額內(nèi)按工資和績(jī)效管理辦法分配。

表1 2016—2018 年醫(yī)院整體情況評(píng)價(jià)比較

表2 2016 年某內(nèi)科3 個(gè)分科室臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較

表3 2018 年某內(nèi)科3 個(gè)分科室臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較

3.2 DRGs 是客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的一種方式

國(guó)際上通用的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是以病案首頁(yè)信息為數(shù)據(jù)來(lái)源，核算每份出院病例的工作量（weight值）[3]。主要與該病例的病人年齡、性別、主要診斷、伴隨癥狀、并發(fā)癥、診療方法、手術(shù)操作、醫(yī)療費(fèi)用等因素相關(guān)[4]。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，從病案首頁(yè)提取每份病例的醫(yī)療組長(zhǎng)姓名，來(lái)劃分各科室各醫(yī)療組的病例，核算各組醫(yī)師工作量[5]。通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重值指標(biāo)，解決了不同學(xué)科、不同醫(yī)療組之間的不可衡量性，為工作量計(jì)算提供可定量的數(shù)據(jù)化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。在醫(yī)療質(zhì)量和臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中，引入DRGs后，評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性大大提高，信息含量也更多[6]。

3.3 進(jìn)行臨床管理，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)發(fā)展具有指導(dǎo)作用

首先，根據(jù)S醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院可根據(jù)自身發(fā)展要求，對(duì)各醫(yī)療組賦加權(quán)重，鼓勵(lì)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展與醫(yī)院發(fā)展方向。病案首頁(yè)信息上傳至DRGs平臺(tái)，計(jì)算出各醫(yī)療組權(quán)重值[7]。第一，醫(yī)院鼓勵(lì)手術(shù)科室提高手術(shù)率，對(duì)手術(shù)患者權(quán)重上浮30%，非手術(shù)患者權(quán)重下浮30%。第二，工作量突出技術(shù)導(dǎo)向，對(duì)于新技術(shù)、急、危、重癥的病例權(quán)重予以傾斜，帶動(dòng)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。第三，這種醫(yī)療管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的改變，勢(shì)必對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)影響。利用DRGs 進(jìn)行科室、各醫(yī)療組間進(jìn)行比較的原理，臨床醫(yī)師能夠認(rèn)識(shí)自身的優(yōu)勢(shì)與不足，重視病人收治質(zhì)量，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，不斷推動(dòng)各學(xué)科專業(yè)技術(shù)發(fā)展[8]。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平和激勵(lì)機(jī)制的合理化是保證公立醫(yī)院薪酬改革順利推進(jìn)的關(guān)鍵舉措[9]，DRGs作為一種科學(xué)先進(jìn)的病例組合工具，雖然在我國(guó)的實(shí)施還有所不足，但相比傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、效率、質(zhì)量及績(jī)效評(píng)價(jià)而言更具有客觀性和科學(xué)性[10]，因此被作為醫(yī)改的突破口和切入點(diǎn)，撬動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革[11]，被醫(yī)院各級(jí)管理者所認(rèn)知和接受[12]。DRGs技術(shù)是目前醫(yī)院管理中最有效的管理工具之一，值得我們繼續(xù)研究、探索和發(fā)展[13]。