高萍

推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革，可以有效引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；按病種定價(jià)收費(fèi)，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；按病種結(jié)算支付，可以充分提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平[1]。作為一所集醫(yī)療、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于一體的三級(jí)甲等中醫(yī)院，積極響應(yīng)徐州市醫(yī)療保障局推進(jìn)按病種付費(fèi)的精神。根據(jù)徐州醫(yī)保目前的結(jié)算方式“總額預(yù)付下的按病種結(jié)算的結(jié)算方式”，按照“超支不補(bǔ)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的結(jié)算原則，明確單病種費(fèi)用不占統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)[2]。在醫(yī)院總控指標(biāo)逐年降低的趨勢(shì)下，為了提高職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算率，積極開(kāi)展單病種結(jié)算，推行中醫(yī)單病種，減輕普通住院統(tǒng)籌基金不足的壓力[3]，在徐州市按病種付費(fèi)的道路上開(kāi)創(chuàng)出一條有中醫(yī)特色的按病種付費(fèi)的道路，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 國(guó)內(nèi)外按病種付費(fèi)結(jié)算背景

美國(guó)是最先推行按疾病診斷分組（Diagnosis Related Groups)的國(guó)家，DRGs覆蓋了整個(gè)疾病譜，綜合考慮了疾病的主要診斷、附加診斷、并發(fā)癥、年齡等相關(guān)因素[4]。德國(guó)、英國(guó)等國(guó)家結(jié)合自己國(guó)家的情況陸續(xù)采用[5]。而我國(guó)現(xiàn)行的按病種付費(fèi)模式?jīng)]有充分考慮病情的嚴(yán)重程度，也無(wú)法體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種特色。在制定按病種付費(fèi)時(shí)也沒(méi)有充分進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，入選按病種結(jié)算的多是一些常見(jiàn)病和多發(fā)病。針對(duì)我國(guó)目前商業(yè)補(bǔ)償保險(xiǎn)不完善的前提下，實(shí)行按病種付費(fèi)是有效控制醫(yī)療費(fèi)用且保障參保人員待遇的一項(xiàng)有利措施[6]。

2 單病種結(jié)算的激勵(lì)措施

2.1 對(duì)參保人員

2.1.1 報(bào)銷(xiāo)范圍廣 “三個(gè)目錄”以外的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，也就是說(shuō)，患者選擇單病種結(jié)算方式，不受“三個(gè)目錄”的限制。比如，可以突破醫(yī)保目錄外的丙類(lèi)藥品，實(shí)行打包付費(fèi)[7]。

2.1.2 參保患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算 不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額的限制[8]。

2.1.3 提高報(bào)銷(xiāo)比例，報(bào)銷(xiāo)比例固定，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用一目了然 按病種收付費(fèi)的患者在報(bào)銷(xiāo)時(shí)，按相應(yīng)病種結(jié)算價(jià)格乘以個(gè)人待遇所應(yīng)享受的報(bào)銷(xiāo)比例，交納個(gè)人自付部分即可。個(gè)人自付部分計(jì)算方法是：（實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用-結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)外費(fèi)用）×個(gè)人自付比例。職工醫(yī)保在職、70歲以下退休和70歲以上退休人員分別報(bào)銷(xiāo)81%、87%和90%，公務(wù)員補(bǔ)助7%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%[9]。

2.2 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2.2.1 單病種費(fèi)用不占用醫(yī)院總額預(yù)付控制指標(biāo)。

2.2.2 單病種結(jié)算遵循“結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)”的原則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，實(shí)際上相當(dāng)于患者費(fèi)用可以平均使用，保證部分有輕微合并癥的患者不必排除在外。

2.2.3 采用靈活的考核辦法，適當(dāng)獎(jiǎng)補(bǔ) 實(shí)行按病種付費(fèi)，無(wú)論對(duì)參保患者、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、還是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都具有明顯的有利因素[10]。首先，對(duì)于參?；颊哌x擇按病種結(jié)算，節(jié)省了自付金額，得到滿意的診療，間接提高患者滿意度[11]；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門(mén)制定的病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范的操作流程和住院流程，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，提高工作效率，降低平均住院日；對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可以規(guī)范醫(yī)療管理，保證有限的醫(yī)療基金的合理使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏的局面[12]。

3 單病種臨床推進(jìn)工作的瓶頸

3.1 單病種結(jié)算缺乏中醫(yī)特色，不利于中醫(yī)院的開(kāi)展

徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心現(xiàn)在推行的675種單病種中，中醫(yī)單病種僅僅只占9種（肛瘺、肛癰、肱骨干骨折手法整復(fù)術(shù)加骨折夾板外固定術(shù)等)。中醫(yī)單病種數(shù)量的確是少之又少，不利于臨床單病種診療的開(kāi)展。

3.2 醫(yī)生控費(fèi)壓力大

臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為單病種結(jié)算控制醫(yī)療費(fèi)用壓力比較大，從而導(dǎo)致推進(jìn)單病種的積極性較低，不愿意向病人推行單病種[13]。

3.3 醫(yī)保辦宣傳政策工作不到位

單病種結(jié)算較以往總額預(yù)付結(jié)算方式是較為新穎的結(jié)算方式，必須通過(guò)反復(fù)宣傳，解釋?zhuān)黾訂尾》N結(jié)算的知曉率，增強(qiáng)對(duì)單病種結(jié)算優(yōu)勢(shì)的理解，才可以循序漸進(jìn)的推進(jìn)[14]。

3.4 單病種審批流程較為復(fù)雜

臨床醫(yī)生與患者簽訂按病種付費(fèi)定點(diǎn)服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議后，需經(jīng)過(guò)醫(yī)療組長(zhǎng)簽字，科主任簽字，分管院長(zhǎng)簽字后交由醫(yī)保辦審批后再轉(zhuǎn)至住院處進(jìn)行辦理。

3.5 患者知曉率低

患者對(duì)于單病種這項(xiàng)新開(kāi)展的結(jié)算方式不甚了解，因此存在顧慮，不愿意嘗試單病種結(jié)算方式[15]。

4 突出中醫(yī)特色，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)

4.1 發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)特色病種的優(yōu)勢(shì)，積極申報(bào)中醫(yī)單病種

4.1.1 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種是指 中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)突出、臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費(fèi)用穩(wěn)定、治療風(fēng)險(xiǎn)可控、療效與西醫(yī)藥療效相近或優(yōu)于西醫(yī)藥療效[16]。這類(lèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種作為病種入選的優(yōu)先選擇。國(guó)家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種有311個(gè)，正在制定新增中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種100個(gè)[17]。

4.1.2 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局的精神，著手從中醫(yī)特色上入手。各臨床科室分別制定具有本科室中醫(yī)特色的病種。選取診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、臨床療效確切、治愈標(biāo)準(zhǔn)明確的中醫(yī)病種。將選取的中醫(yī)病種經(jīng)過(guò)科室可行性論證，參照標(biāo)準(zhǔn)，集體制定規(guī)范的臨床路徑和診療規(guī)范以及實(shí)施該項(xiàng)中醫(yī)單病種各種常規(guī)檢查、診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的價(jià)目明細(xì)表及該病種的醫(yī)療總費(fèi)用[18]。通過(guò)院內(nèi)醫(yī)保辦統(tǒng)一申報(bào)徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心醫(yī)管科。經(jīng)過(guò)醫(yī)?；鸸芾碇行脑u(píng)審人員初步審核后去除違反物價(jià)收費(fèi)不合理的項(xiàng)目，再由醫(yī)保中心組織三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主任醫(yī)師對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估論證。

4.2 引入價(jià)格談判機(jī)制

醫(yī)保辦、臨床科室與醫(yī)保中心就上報(bào)病種的費(fèi)用價(jià)格進(jìn)行反復(fù)切磋論證談判，直到達(dá)到統(tǒng)一價(jià)格。比如丹毒急性期，初次上報(bào)價(jià)格為6 500元，經(jīng)醫(yī)保中心專(zhuān)家論證評(píng)審，認(rèn)為丹毒應(yīng)首選青霉素，以及相應(yīng)的檢查應(yīng)該進(jìn)行縮減，將價(jià)格降至4 800元。皮膚外科認(rèn)為丹毒急性期應(yīng)用中醫(yī)外治療法效果較為明顯，但由于外敷中藥金黃膏不適宜單獨(dú)收費(fèi)，故醫(yī)保中心經(jīng)過(guò)反復(fù)談判，最終價(jià)格定為5 500元，雙方均能接受，最終簽訂協(xié)議[19]。

4.3 中醫(yī)日間門(mén)診病種與住院病種互補(bǔ)，協(xié)同發(fā)展

4.3.1 中醫(yī)的特色治療有很大部分體現(xiàn)在中醫(yī)門(mén)診特色治療上，比如中藥外敷、耳針、拔罐、放血療法等等。因此要充分發(fā)揮中醫(yī)特色門(mén)診的優(yōu)勢(shì)，住院的病種應(yīng)該主要集中在疾病發(fā)病較單一、并發(fā)癥較少、能夠突顯中醫(yī)治療特色的科室，如骨傷科、肛腸科等，確保門(mén)診和住院的病種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、均衡發(fā)展[20]。

4.3.2 對(duì)中醫(yī)門(mén)診單病種的申報(bào)開(kāi)展高度重視，組織人員到中醫(yī)門(mén)診單病種開(kāi)展較為成功的青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研考察，借鑒別人的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，發(fā)展中醫(yī)的特色治療。及時(shí)召開(kāi)中醫(yī)門(mén)診單病種的推進(jìn)會(huì)議，確定開(kāi)展面癱、咳嗽、便秘、神經(jīng)痛、鼻鼽（變異性鼻炎)、腰椎間盤(pán)突出、膝痹等中醫(yī)門(mén)診單病種項(xiàng)目。

4.3.3 制定中醫(yī)單病種日間門(mén)診工作流程。經(jīng)治醫(yī)生與患者簽訂協(xié)議--患者自費(fèi)就診--攜帶每次就診的發(fā)票、病歷到醫(yī)保辦審核--審核通過(guò)后到住院處進(jìn)行單病種日間門(mén)診備案--患者享受住院?jiǎn)尾》N待遇。例如腰椎間盤(pán)突出患者，門(mén)診經(jīng)過(guò)必要的檢查，通過(guò)一系列和中醫(yī)相關(guān)的治療（理療、藥透)約7～12天，費(fèi)用平均在3 000～4 000元，職工醫(yī)保病人只需自理費(fèi)用400元左右。便秘與一期肛裂患者門(mén)診經(jīng)過(guò)生物反饋治療、熱敷與中藥熏洗、坐浴，患者只需按照住院?jiǎn)尾》N的結(jié)算方式支付很少的費(fèi)用，獲得滿意的療效。

4.4 加強(qiáng)院內(nèi)管理，中西醫(yī)并重

4.4.1 強(qiáng)化內(nèi)部管理，根據(jù)目前徐州開(kāi)展的675種按病種付費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)院目前可開(kāi)展的項(xiàng)目，根據(jù)單病種定額，在分管院長(zhǎng)的親自帶領(lǐng)下，加強(qiáng)醫(yī)保政策研究和制度建設(shè)，采取院內(nèi)談判機(jī)制，堅(jiān)持臨床路徑和診療規(guī)范為基礎(chǔ)，通過(guò)減少可吸收止血材料、防粘連材料的使用和控制高值藥品的使用的方式增加醫(yī)院收入，從而也減少過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。

4.4.2 牽頭成立由醫(yī)療、醫(yī)保、門(mén)診、經(jīng)管、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息等部門(mén)組成的“醫(yī)保單病種管理考核小組”，根據(jù)納入醫(yī)保按病種付費(fèi)的單病種，和沒(méi)按照單病種結(jié)付費(fèi)，造成醫(yī)院的定額和結(jié)付損失，制定“單病種考核管理辦法”對(duì)臨床科室考核，有效提高單病種入組比例。

4.4.3 積極調(diào)研，針對(duì)準(zhǔn)入指癥容易把握，治療效果易以判斷、不易發(fā)違規(guī)的中醫(yī)單病種繼續(xù)加大申報(bào)力度，年內(nèi)已審批通過(guò)并且全市范圍可以實(shí)施的中醫(yī)單病種：肛瘺、肛癰、丹毒；面癱、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹；審批通過(guò)的非中醫(yī)單病種：肱骨干骨折小夾板固定、膝外翻脛骨高位截骨術(shù)、膝內(nèi)翻脛骨高位截骨術(shù)、椎間孔鏡、脊柱血管瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)推進(jìn)職工居民醫(yī)保患者單病種結(jié)算工作，大大提高了單病種的入組率，促進(jìn)了內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理體制建設(shè)。通過(guò)按病種收付費(fèi)，規(guī)范臨床路徑的應(yīng)用，使藥品以及高值耗材得以合理使用，逐步使無(wú)效過(guò)度的醫(yī)療行為得到控制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。既提高醫(yī)?；颊哐a(bǔ)償比例，又彌補(bǔ)醫(yī)保中心因統(tǒng)籌基金定額不足造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。