唐立健，陳家應(yīng)，林振平

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166)

導(dǎo)致人類死亡的疾病中，腦血管病位居前三位，其具有“三高”特點(diǎn)，即高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率[1]。在腦血管病中，腦梗死(cerebral infarction，CI)患者死亡率平均為10%～15%[2]，不僅嚴(yán)重威脅居民健康和生命，而且極高的致殘率給患者帶來(lái)巨大的身心痛苦，也給家庭造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。腦梗死疾病的治療需要多個(gè)臨床科室的介入，基于“整合”理念提出多學(xué)科協(xié)作診療模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)。近年來(lái)江蘇省多家中醫(yī)院也將MDT模式引入腦血管病的臨床診療與康復(fù)中。本文以江蘇省某中醫(yī)院腦病聯(lián)合診療平臺(tái)為例，分析多學(xué)科協(xié)作診療模式下腦梗死患者的住院費(fèi)用及影響因素，為進(jìn)一步探討降低腦梗死患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以江蘇省某中醫(yī)院的腦病聯(lián)合診療平臺(tái)為調(diào)查對(duì)象，主要收集2009-2014年腦梗死患者的一般特征、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)、非參數(shù)檢驗(yàn)和多元線性回歸方法分析腦梗死患者的住院費(fèi)用及其影響因素，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦病聯(lián)合診療平臺(tái)基本情況

基于患者全程診療和康復(fù)的需要，2012年醫(yī)院建立腦病聯(lián)合診療中心，由腦病科牽頭，還包括腦外、ICU、針灸、介入、推拿、康復(fù)等科室。各科室人員的隸屬關(guān)系不變，不同專業(yè)之間實(shí)行協(xié)同合作。腦病患者入院后，由平臺(tái)內(nèi)各科室派出相關(guān)專家聯(lián)合會(huì)診進(jìn)行病情評(píng)估，為病人制定出統(tǒng)籌全療程的診療方案，使患者在同一平臺(tái)內(nèi)接受所有相關(guān)的治療和康復(fù)服務(wù)。腦病診療平臺(tái)運(yùn)作中，明確首席專家作為平臺(tái)的負(fù)責(zé)人，同時(shí)配備平臺(tái)秘書主要負(fù)責(zé)聯(lián)系各學(xué)科專家、安排會(huì)診時(shí)間、整理患者資料、記錄討論信息并整理歸檔等工作。

2.2 腦梗死患者基本信息

2009-2014年腦梗死患者5222人，男性患者3140人(60.13%)，女性患者2082人(39.87%)。平均年齡為(75.13±11.77)歲，其中40歲以下17人(0.33%)、40～49歲116人(2.22%)、50～59歲466人(8.92%)、60～69歲921人(17.64%)、70歲及以上3702人(70.89%)。有社會(huì)醫(yī)療保障者4386人(83.99%)、無(wú)社會(huì)醫(yī)療保障者836人(16.01%)。

2.3 腦梗死患者住院費(fèi)用情況

經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析顯示，2009-2014年腦梗死患者的平均住院日(χ2=120.355，P<0.001)、次均住院費(fèi)用(χ2=345.066，P<0.001)和日均住院費(fèi)用(χ2=1141.470，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，自2012年腦梗死患者的平均住院天數(shù)明顯下降，2014年為15.31 d，與2010年相比下降25.43%；從住院費(fèi)用來(lái)看，次均住院費(fèi)用和日均住院費(fèi)用總體上均呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

2.4 腦梗死患者住院費(fèi)用的影響因素

2.4.1 腦梗死患者住院費(fèi)用的單因素分析

應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)腦梗死患者的住院費(fèi)用進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：不同性別、年齡、醫(yī)保情況和住院天數(shù)的腦梗死患者，其次均住院費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2；不同性別、年齡和住院天數(shù)的腦梗死患者，其日均住院費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2009-2014年腦梗死患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用

表2 不同特征腦梗死患者的次均、日均住院費(fèi)用比較

2.4.2 腦梗死患者住院費(fèi)用的多因素分析

基于單因素分析結(jié)果，采用逐步線性回歸法對(duì)腦梗死患者的住院費(fèi)用進(jìn)行多因素分析，由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，將住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，即Y1=Lg(住院費(fèi)用)，以Y1為因變量，性別、年齡、是否醫(yī)保、住院天數(shù)以及年份作為自變量，具體賦值見(jiàn)表3。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，性別、年齡、是否醫(yī)保、住院天數(shù)和年份納入回歸模型中，回歸方程為：Y1=3.433-0.023X1+0.003X2+0.050X3+0.017X4+0.054X5，結(jié)果見(jiàn)表4。再將日均住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，即Y2=Lg(日均住院費(fèi)用)，以Y2為因變量，性別、年齡、住院天數(shù)以及年份作為自變量。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，性別、年齡、住院天數(shù)和年份納入回歸模型中，回歸方程為：Y2=2.673-0.022X1+0.002X2-0.001X4+0.055X5，結(jié)果見(jiàn)表5。由于納入線性回歸模型的各變量其方差膨脹因子(VIF)均小于10，則不存在多重共線性問(wèn)題，表明以上2個(gè)模型擬合效果良好。根據(jù)擬合模型的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)估計(jì)結(jié)果顯示：住院天數(shù)對(duì)腦梗死患者總住院費(fèi)用的影響程度最大。

表3 變量代碼、名稱和賦值情況

表4 腦梗死患者住院費(fèi)用的多因素分析

表5 腦梗死患者日均住院費(fèi)用的多因素分析

3 討論

3.1 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療模式可提高腦梗死患者的診療效率

腦梗死疾病臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，即使屬于相同類型或者處于同一發(fā)展階段，由于患者個(gè)體的差異性也會(huì)導(dǎo)致其疾病的癥狀和嚴(yán)重程度不盡相同。腦梗死患者的傳統(tǒng)就診模式為：急性期病人(有手術(shù)指征者)由急診轉(zhuǎn)入腦外科進(jìn)行手術(shù)，然后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，待疾病恢復(fù)期再轉(zhuǎn)到腦病科進(jìn)行康復(fù)治療。該模式的主要弊端是診療效率比較低，也會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。江蘇省某中醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科協(xié)作診療模式后，腦病科、腦外科、ICU、針灸、介入、推拿、康復(fù)等學(xué)科全部納入腦病診療平臺(tái)中，同時(shí)與影像科建立密切的協(xié)作關(guān)系。腦梗死患者到腦病聯(lián)合診療中心就診后，遵循整體觀的理念和辨證論治的原則，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家對(duì)患者的病情進(jìn)行全方位評(píng)估后統(tǒng)一制定診療方案，基于患者的早期急救、急性期治療、恢復(fù)期康復(fù)等各階段的需要，及時(shí)進(jìn)行不同學(xué)科治療和服務(wù)的介入和干預(yù)，并采取一些中醫(yī)特色治療措施，如電刺激結(jié)合針刺治療法、穴位注射療法等，對(duì)腦梗死患者在同一平臺(tái)內(nèi)完成所有的診療和康復(fù)服務(wù)。顯然，在中醫(yī)院開展多學(xué)科協(xié)作診療模式可大大提高臨床診療效率，明顯縮短了腦梗死患者的平均住院天數(shù)。

3.2 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療模式有助于緩解腦梗死患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

結(jié)果顯示，2012年腦梗死患者的次均住院費(fèi)用比2011年下降2.73%，雖然2013年和2014年又出現(xiàn)上升趨勢(shì)，但總體增長(zhǎng)的幅度比以往有所緩解，其中2014年次均住院費(fèi)用比2013年增長(zhǎng)0.65%。2016年國(guó)家發(fā)展改革委等頒布的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》中明確提出，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。中醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科協(xié)作診療模式后，治療腦梗死患者的多方面措施全部集中于腦病診療平臺(tái)內(nèi)，涵蓋的項(xiàng)目和內(nèi)容比較多，如手術(shù)、中藥、針灸、推拿、理療、康復(fù)、心理輔導(dǎo)和其他治療等，導(dǎo)致住院費(fèi)用一定幅度的上漲。但是對(duì)于腦梗死患者而言，總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是下降的，其主要原因在于：①多學(xué)科協(xié)作模式的實(shí)施提高了腦梗死患者的診療效率，總就診次數(shù)和住院天數(shù)明顯縮短，可有效降低該疾病的總體醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)減少由于就診和住院所需的交通費(fèi)、餐費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)等其他成本的支出；②隨著多學(xué)科協(xié)作診療模式的發(fā)展，越來(lái)越多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和方法被應(yīng)用到中醫(yī)治療腦梗死患者的臨床實(shí)踐中，顯著改善腦梗死患者的臨床療效和預(yù)后[4，5]，也有助于減輕患者家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

3.3 腦梗死患者醫(yī)療費(fèi)用受多方面因素影響

3.3.1 性別和年齡影響腦梗死患者的醫(yī)療費(fèi)用

在影響腦梗死患者醫(yī)療費(fèi)用的因素中，性別和年齡屬于內(nèi)在因素。結(jié)果顯示，男性腦梗死患者的次均住院費(fèi)用和日均住院費(fèi)用均高于女性患者。在性別構(gòu)成上，男性患者所占比重多于女性，主要與吸煙、飲酒、作息不規(guī)律、壓力大、飲食不健康等因素有關(guān)[6]。同時(shí)，這些不良因素也會(huì)加重患者的病情，導(dǎo)致他們的醫(yī)療費(fèi)用比較高。在年齡方面，年齡≤39歲和年齡≥70歲腦梗死患者的住院費(fèi)用均比較高。其中，39歲及以下患者數(shù)量較少，由于青年腦梗死患者發(fā)病一般比較急，具有突發(fā)性特點(diǎn)，就診后需要全面檢查、化驗(yàn)和治療，導(dǎo)致醫(yī)療支出比較多。在腦梗死患者中，70歲及以上患者所占比例為70.89%，這與老年人患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等慢性疾病存在很大關(guān)系[7]。因此，老年腦梗死患者并發(fā)癥比較多，醫(yī)療費(fèi)用也相對(duì)較高。建議在腦病聯(lián)合診療平臺(tái)可發(fā)放一些健康教育手冊(cè)，讓患者及其家屬了解腦梗死發(fā)病的原因和主要臨床癥狀，熟悉延緩腦梗死疾病發(fā)展進(jìn)程的措施，通過(guò)二級(jí)預(yù)防和干預(yù)，盡量避免或減少腦梗死并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生[8]。同時(shí)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)使患者保持積極的心態(tài)，堅(jiān)持康復(fù)治療以提高自理能力和改善自身的生活質(zhì)量，也有助于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3.2 醫(yī)療保障影響腦梗死患者的醫(yī)療費(fèi)用

從是否有醫(yī)療保障來(lái)看，有醫(yī)療保障的腦梗死患者其次均住院費(fèi)用要高于自費(fèi)患者，與杜連連[9]等研究得到的結(jié)論比較一致。醫(yī)療保障能夠減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但也容易產(chǎn)生一些道德風(fēng)險(xiǎn)，比如患方認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷則對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生“依賴心理”而延長(zhǎng)住院時(shí)間，或者要求醫(yī)院提供高價(jià)格醫(yī)療服務(wù)和藥品，這些行為都導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[10]。今后應(yīng)逐步完善腦梗死疾病的醫(yī)保支付制度，結(jié)合多學(xué)科協(xié)作診療模式的特點(diǎn)，確定適宜的醫(yī)保支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，可采取按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相混合的支付模式，逐步推進(jìn)精細(xì)化的DRGs(Diagnosis Related Groups)[11]，綜合考慮腦梗死疾病類型和病情嚴(yán)重程度制定不同醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并引入總額預(yù)算制對(duì)醫(yī)方和患方起到約束作用。

3.3.3 住院天數(shù)影響腦梗死患者的醫(yī)療費(fèi)用

研究顯示，住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用影響程度最大，隨著住院天數(shù)的延長(zhǎng)，床位費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等也隨之增加。從日均住院費(fèi)用來(lái)看，住院天數(shù)與其總體呈負(fù)相關(guān)，其中住院天數(shù)≤8 d的患者日均住院費(fèi)用最高。多學(xué)科協(xié)作模式將疾病診斷和治療項(xiàng)目集中于腦病平臺(tái)內(nèi)，可有效縮短腦梗死患者的平均住院日，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致日均住院費(fèi)用的增加。此外，仍有部分腦梗死患者住院天數(shù)比較長(zhǎng)，其中8.94%的患者住院天數(shù)在30 d及以上，這部分患者病情相對(duì)較嚴(yán)重，需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療周期。為縮短無(wú)效或低效住院日，一是實(shí)施臨床路徑管理，兼顧多學(xué)科協(xié)作模式和中醫(yī)診療的特點(diǎn)，逐步完善和規(guī)范腦梗死疾病的診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和診療效率[12]；二是順暢雙向轉(zhuǎn)診通道，合理制定腦梗死患者的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于經(jīng)多學(xué)科綜合治療后病情好轉(zhuǎn)并且比較穩(wěn)定的患者，可下轉(zhuǎn)到區(qū)縣或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步康復(fù)治療，減少腦梗死患者在省市級(jí)綜合醫(yī)院的住院時(shí)間，以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。