柴琦惠，王志中

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030001)

醫(yī)務(wù)社會工作，是指運用醫(yī)務(wù)社會工作的價值理念，技術(shù)方法與專業(yè)知識，為患者提供身、心、靈三位一體的服務(wù)，幫助患者解決有關(guān)的心理、經(jīng)濟、家庭等問題，以使其達(dá)到身心健康，社會功能不斷完善的狀態(tài)[1]。

醫(yī)務(wù)社會工作充滿了人文關(guān)懷，是利他主義的專業(yè)助人活動[2]。醫(yī)務(wù)社會工作者在工作服務(wù)中，往往會受到個人價值觀、專業(yè)價值觀、醫(yī)學(xué)價值觀、社會價值觀等多重價值觀不同倫理要求的影響，會與醫(yī)院、機構(gòu)、案主、社會等構(gòu)成復(fù)雜交互的關(guān)系，在協(xié)調(diào)關(guān)系的過程中通常會出現(xiàn)各種摩擦與矛盾，導(dǎo)致出現(xiàn)倫理問題與困境。

倫理困境是醫(yī)務(wù)社會工作全過程中的重大難題，能否有效解決這一難題是衡量醫(yī)務(wù)社會工作者專業(yè)能力最行之有效的標(biāo)尺。醫(yī)務(wù)社會工作者通常會因倫理困境而導(dǎo)致工作的開展舉步維艱，面對不同的倫理困境，能否有效解決問題，將直接影響到醫(yī)務(wù)社會工作的介入模式、服務(wù)方法、服務(wù)目標(biāo)的設(shè)定、醫(yī)務(wù)社會工作實踐的成效。如若處理倫理問題稍有不慎，將會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社會工作者無法順利開展既定工作程序，進(jìn)行完美服務(wù)以及達(dá)到理想目標(biāo)，使工作難以融入醫(yī)療服務(wù)體系，從而影響公眾對醫(yī)務(wù)社會工作的認(rèn)同和支持，影響醫(yī)務(wù)社會工作者的職業(yè)認(rèn)同感。因此，醫(yī)務(wù)社會工作倫理困境的研究與解決對醫(yī)務(wù)社會工作的健康發(fā)展不可或缺。本文闡述了醫(yī)務(wù)社會工作者在實踐中常遇到的倫理問題，并提出相應(yīng)的建議，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展。

1 醫(yī)務(wù)社會工作的倫理困境

1.1 知情權(quán)引發(fā)的倫理困境

案主知情權(quán)是指案主有權(quán)利通過咨詢醫(yī)療機構(gòu)獲取有關(guān)自身疾病的診斷、治療、預(yù)防等病況信息，有權(quán)了解自己的病情，并可以自主選擇醫(yī)務(wù)人員所采取的治療措施[3]。原則上醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)尊重案主的知情權(quán)和自主權(quán)，理應(yīng)告訴有關(guān)案主的詳細(xì)病情，然而在實際醫(yī)療中，出于醫(yī)院利益的考量，只會提供給病人摘要性、總結(jié)性的病歷而非是完整的病歷，以避免可能會出現(xiàn)的醫(yī)療失誤，避免造成緊張的醫(yī)患關(guān)系。同時，在一些確診的重大疾病面前，常會出現(xiàn)案主家屬出于對案主的保護(hù)，要求醫(yī)務(wù)社會工作者對案主的病情予以保密，以避免案主知道實情喪失治療的信心甚至引發(fā)不良的后果。雖然這些行為都是出于好心，但往往忽略了案主本人的要求與決定。是否告知案主，由案主自決？醫(yī)務(wù)社會工作者常處于倫理抉擇的兩難之中。

1.2 保密與隱私權(quán)引發(fā)的倫理困境

保密原則要求醫(yī)務(wù)社會工作者要為案主進(jìn)行保密。保密內(nèi)容涉及案主的個人信息，疾病的性質(zhì)、診斷和治療信息等，所有這些都涉及患者的隱私[4]。醫(yī)務(wù)社會工作者在未獲得案主同意的情況下，不得利用專業(yè)關(guān)系向他人透露有關(guān)案主的資料與個人信息。醫(yī)務(wù)社工應(yīng)遵循保密原則，尊重案主，為案主保守秘密。但在實際工作中，醫(yī)務(wù)社會工作者經(jīng)常會因為一些特殊原因，并不能做到絕對保密。例如醫(yī)務(wù)社會工作者為了給患者鏈接更多的社會資源，資以社會援助，或是進(jìn)行醫(yī)保報銷等相關(guān)程序時，將不得不征集上報患者的相關(guān)信息。雖然有時已經(jīng)告知患者這些信息自己并不會泄露，但還是會遭到患者的質(zhì)疑與不配合，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社會工作者的工作無法順利進(jìn)行。醫(yī)務(wù)社會工作者常處于是應(yīng)尊重案主的隱私權(quán)，為其保密而放棄鏈接更多的社會資源與援助，還是應(yīng)上報案主信息為案主謀取更多權(quán)益的兩難選擇之中。此外，醫(yī)務(wù)社會工作者還會面臨是遵守法律法規(guī)還是保護(hù)案主隱私的兩難選擇。

1.3 資源分配引發(fā)的倫理困境

由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺、分配不均，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療實踐中，很難滿足患者多元化的需求，經(jīng)常會面臨如何將有限的資源公平合理分配的問題。患者的需求通常表現(xiàn)為經(jīng)濟能力不足、資源匱乏、福利需求增加等。雖然醫(yī)院及醫(yī)務(wù)社會工作者已經(jīng)在積極的給患者籌備更多的社會資金，鏈接更多的社會資源，但對于基數(shù)過大的患者而言仍是微不足道。對于醫(yī)務(wù)社會工作來說，在資源有限的情況下，如何公平合理的配置資源仍是一個重大難題。應(yīng)如何選擇分配標(biāo)準(zhǔn)？是以結(jié)果為重，按最佳效益原則進(jìn)行分配？還是以過程為主，采用先到先服務(wù)，隨機抽取和按需分配的方法進(jìn)行資源配置[5]？而無論采取哪種方式，都會有一部分患者無法惠及，會對分配方式、醫(yī)務(wù)社會工作者乃至醫(yī)院產(chǎn)生質(zhì)疑，不利于工作順利進(jìn)行。醫(yī)務(wù)社會工作者常會陷于諸如如何選擇分配的標(biāo)準(zhǔn)和機制、如何抉擇倫理的本質(zhì)等倫理困境中[6]。

1.4 利益引發(fā)的倫理困境

醫(yī)務(wù)社會工作者隸屬于醫(yī)院，會受醫(yī)院的行政管理與約束，代表了醫(yī)院的利益，同時他們的工作又是服務(wù)于患者，代表了患者的利益，而且醫(yī)務(wù)社會工作者本身作為一個獨立個體，也代表了個人的利益。代表的利益不同，做出的決定必然不同。醫(yī)務(wù)社會工作者的個人利益源于醫(yī)院利益，所以在服務(wù)工作中，有時會出于醫(yī)院與個人利益的考慮，為避免醫(yī)患沖突，會幫助醫(yī)護(hù)人員掩飾一些失誤的實際情況[7]，但同時這也違背了醫(yī)務(wù)社會工作的倫理原則，侵害了患者的利益。當(dāng)院方利益與患者利益發(fā)生沖突時，當(dāng)醫(yī)務(wù)社會工作者的利益與院方的利益發(fā)生沖突時，當(dāng)醫(yī)務(wù)社會工作者的利益與患方利益放生沖突時，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)該如何選擇站隊，以誰的利益為重，優(yōu)先考慮誰的利益？這些問題常使醫(yī)務(wù)社會工作者陷入倫理兩難的抉擇之中。

2 應(yīng)對醫(yī)務(wù)社會工作中倫理困境的策略

2.1 應(yīng)遵循的原則

2.1.1 尊重案主知情自決權(quán)

首先應(yīng)尊重案主具有知情自決的權(quán)利，可以按照自己的意愿進(jìn)行選擇。這一過程應(yīng)基于維護(hù)案主的利益，一切以案主利益最大化為原則。其次，應(yīng)考慮案主的心理素質(zhì)，案主心理承受能力的強弱是決定是否告知病情的關(guān)鍵。對于具有良好心理素質(zhì)的案主應(yīng)告知，但同時也要考慮家屬的意見，需要尊重案主和家屬的多方利益。對于心理素質(zhì)較差的案主，應(yīng)與家屬協(xié)商，在謹(jǐn)慎評估后再考慮是否告知，以免案主得知病情后出現(xiàn)不良情緒與行為。案主的心理素質(zhì)狀況由醫(yī)務(wù)社會工作者、家屬、醫(yī)生三者評估確定或采取心理測驗的方式輔助判斷[8]。最后應(yīng)考慮案主是否具有自決能力。對于沒有自決能力，缺乏判斷能力的案主應(yīng)告訴其家屬代為決定。對于擁有自決能力的案主，原則上應(yīng)告知具體的病情，由其自決。但若家屬強烈反對，不同意告知病情，認(rèn)為不告知是最有利的方式時，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)尊重家屬的意愿，與家屬商量，采取循序告知的策略。

2.1.2 遵循公平與公益原則

在醫(yī)務(wù)社會工作實踐中，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)平等對待每一位患者，遵循公平正義的原則。在醫(yī)務(wù)社會工作中，稀缺資源的分配標(biāo)準(zhǔn)包括社會平等、需要、補償及貢獻(xiàn)的多寡等。有時可采取單一原則標(biāo)準(zhǔn)，有時須綜合運用多種原則標(biāo)準(zhǔn)[9]。醫(yī)務(wù)社會工作者在涉及資源分配時，應(yīng)遵循公平最大化，公益最大化原則，以社會效益為主，以滿足社會大多數(shù)人的共同醫(yī)療保健需求為主，保障弱勢群體利益的原則。當(dāng)公平與平等原則相沖突引發(fā)倫理沖突時，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)與醫(yī)院協(xié)商出更公平、更合理的資源配置方式，遵循生命至上的原則，從保護(hù)病人的生命原則出發(fā)，按病情的輕重緩急順序配置資源，鏈接更多的社會資源，尋求弱勢群體利益最大化。

2.1.3 遵循生命至上原則

在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)以保證案主的生命為根本原則。無論遇到任何的困境，在案主生命遇到威脅時，一切抉擇都必須以案主的生命安全為上[10]。生命權(quán)是案主的基本權(quán)利，一切倫理抉擇須要在保障案主生命的基礎(chǔ)上完成，保護(hù)案主的生命是社會工作倫理準(zhǔn)則的最高準(zhǔn)則[11]。當(dāng)陷于倫理困境時，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)遵循生命至上的原則，以保護(hù)案主的生命權(quán)為第一位。當(dāng)案主的生命權(quán)受到損害時，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)打破保密、案主自決等價值原則，一切以保護(hù)案主的生命為基本出發(fā)點。

2.1.4 遵循優(yōu)先次序原則

醫(yī)務(wù)社會工作者在面臨倫理困境的抉擇時，首先應(yīng)當(dāng)考慮的是保護(hù)案主生命，遵循生命至上的原則，應(yīng)當(dāng)以維護(hù)案主生命利益為最優(yōu)先的應(yīng)對原則；其次才是尊重案主的知情同意權(quán)，尊重案主的隱私，為案主進(jìn)行保密，尊重案主的自決權(quán)，在告知過程中需要謹(jǐn)慎評估案主的心理承受能力，需要聽取家屬的意見與建議，需要綜合考慮案主及家屬的多重利益；最后才是遵循公平公益原則，在為案主服務(wù)的過程中，一切須以案主利益最大化原則為基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)對所有案主一視同仁，始終保持價值中立的原則，維護(hù)好案主的利益，深化“以人為本，助人自助”的服務(wù)理念，公平合理的進(jìn)行援助。

2.2 加強醫(yī)務(wù)社會工作者的倫理教育

首先，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)樹立正確的個人價值觀、專業(yè)價值觀、社會價值觀，當(dāng)3種價值觀之間發(fā)生沖突時，個人價值觀應(yīng)服從專業(yè)價值觀與社會價值觀。當(dāng)醫(yī)院與案主利益相沖突、個人利益與案主利益相沖突、個人利益與醫(yī)院利益相沖突時，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)始終保持價值中立的原則，為案主謀取最大的利益。其次，醫(yī)務(wù)社會工作者在遵循生命至上、公平公正、優(yōu)先次序、尊重知情自決權(quán)等倫理原則的同時，還應(yīng)該深刻貫徹人道倫理、正義倫理、生命倫理、美德倫理、健康倫理和關(guān)懷倫理價值[12]，不斷完善醫(yī)務(wù)社會工作的倫理原則與價值。最后，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)不斷學(xué)習(xí)理論與專業(yè)知識，不斷提升自身專業(yè)素養(yǎng)，提高人文關(guān)懷能力，通過不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)社會工作倫理守則理論、將理論與實踐相結(jié)合，不斷總結(jié)發(fā)展出適合自己的行為規(guī)范，更好地應(yīng)用于指導(dǎo)實踐，解決倫理困境。

2.3 建立完善的本土化醫(yī)務(wù)社會工作倫理制度

對于我國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)學(xué)習(xí)借鑒西方國家的醫(yī)務(wù)社會工作的倫理守則、工作價值序列程序的設(shè)置，深化學(xué)習(xí)其內(nèi)涵與服務(wù)理念，并結(jié)合我國國情與衛(wèi)生政策制度，綜合考慮醫(yī)療環(huán)境的實際特征，深化醫(yī)務(wù)社會工作倫理價值原則與價值序列，規(guī)范其工作程序，建立完善的醫(yī)務(wù)社會工作倫理守則，構(gòu)建適合我國本土化發(fā)展的醫(yī)務(wù)社會工作倫理制度[13]。

3 結(jié)語

本文通過對醫(yī)務(wù)社會工作常見的由知情權(quán)、保密與隱私權(quán)、資源分配、利益引發(fā)的這4種倫理困境進(jìn)行闡述分析，并提出解決的對策與建議。

然而，由于醫(yī)務(wù)社會工作面臨的倫理困境復(fù)雜多樣，有時并無法通過統(tǒng)一的準(zhǔn)則進(jìn)行解答，這就需要醫(yī)務(wù)社會工作者不斷的學(xué)習(xí)理論知識，并與實踐相結(jié)合，不斷地積累經(jīng)驗，提高自己的專業(yè)能力與專業(yè)素養(yǎng)，發(fā)展形成適合自己實務(wù)的行為規(guī)范和模式。醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展之路仍需不懈努力。