鄭州市二七區(qū)侯寨中心衛(wèi)生院

一、引言

早在2009年，我國(guó)進(jìn)行了新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，近年來(lái)，隨著改革進(jìn)度的不斷推進(jìn)和深入，預(yù)算管理已經(jīng)成為這項(xiàng)重點(diǎn)實(shí)施方案中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。預(yù)算管理在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理中扮演著重要的角色，不論站在哪一層面，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須加快預(yù)算管理的深入實(shí)施，徹底貫徹并切實(shí)落實(shí)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新精神，這也是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要想立足長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必由之路。目前我國(guó)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須真正將預(yù)算管理作為一種決策性工具，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建完善的、科學(xué)的、有效的全面預(yù)算管理體系，逐漸實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的科學(xué)化、精細(xì)化，這也將為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療體制改革中爭(zhēng)取主動(dòng)。

二、新醫(yī)改環(huán)境下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

隨著我國(guó)新醫(yī)改意見(jiàn)的出臺(tái)，這已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的新的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。人類進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著全球經(jīng)濟(jì)一體化的飛速發(fā)展，隨著民主意識(shí)的不斷增強(qiáng)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想在不斷變化的社會(huì)環(huán)境中謀求發(fā)展、贏得競(jìng)爭(zhēng)力，就必須將長(zhǎng)久以來(lái)積累的問(wèn)題完全處理好，徹底摒棄舊的管理運(yùn)營(yíng)模式，構(gòu)建明確的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，并逐漸向市場(chǎng)導(dǎo)向型推進(jìn)，最終真正走上一條管理科學(xué)化、具有鮮明特色的自我探索的新的發(fā)展道路。財(cái)務(wù)管理作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的重要一環(huán)，必須高度予以重視，在新醫(yī)改方案中預(yù)算管理是唯一提及的內(nèi)容，由此可見(jiàn)，預(yù)算管理在財(cái)務(wù)管理中的特殊性和重要地位性。隨著新醫(yī)改的實(shí)施，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)療資源布局發(fā)生變化、就醫(yī)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變、收入結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。面對(duì)這些變化和挑戰(zhàn)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)預(yù)算管理的實(shí)施。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

(一)預(yù)算管理意識(shí)不強(qiáng)

一直以來(lái)，由于受傳統(tǒng)思想理念的束縛和影響，我國(guó)大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者管理意識(shí)較為滯后。例如：目前在我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，部門(mén)管理人員和醫(yī)護(hù)人員缺乏管理意識(shí)和預(yù)算理念，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者將預(yù)算的任務(wù)交給了醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)，忽視了預(yù)算的全局性作用；在預(yù)算編制過(guò)程中并未將預(yù)算的總目標(biāo)進(jìn)行分解，并交付給各個(gè)不同的職能部門(mén)；還有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者認(rèn)為預(yù)算與各職能部門(mén)關(guān)系不大，殊不知預(yù)算管理是由各個(gè)部門(mén)共同協(xié)作才能完成的。

(二)預(yù)算編制缺乏規(guī)范性和科學(xué)性

目前在我國(guó)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中每年預(yù)算編制分為兩種情況：第一種是對(duì)外上報(bào)至衛(wèi)生計(jì)生委編制的部門(mén)預(yù)算，第二種是醫(yī)院自身內(nèi)部的預(yù)算。由此不難看出，第一種預(yù)算完全是為了滿足上級(jí)主管部門(mén)的要求，并且爭(zhēng)取更多的預(yù)算撥款而編制的，這樣的預(yù)算編制缺乏其他部門(mén)的積極參與，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理極為不利。雖然第二種預(yù)算是為醫(yī)院自身編制的，但是缺乏對(duì)預(yù)算執(zhí)行的定期分析，即使有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做了定期分析，也并沒(méi)有將分析結(jié)果應(yīng)用到實(shí)際管理工作中；在進(jìn)行預(yù)算編制過(guò)程中幾乎是參考上一年的數(shù)據(jù)，缺乏自身完整的預(yù)算編制體系，預(yù)算編制過(guò)程缺乏科學(xué)性和規(guī)范性。

(三)預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性

我國(guó)很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在執(zhí)行預(yù)算的過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)預(yù)算增減的情況，但是由于并未設(shè)置專門(mén)的預(yù)算管理委員會(huì)，也沒(méi)有通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)會(huì)進(jìn)行討論研究，按照相關(guān)要求進(jìn)行預(yù)算調(diào)整的非常少，導(dǎo)致預(yù)算與執(zhí)行結(jié)果之間存在很大差距，從而失去了預(yù)算的意義。由此可見(jiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性和約束性。

(四)缺乏健全而完善的預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制

目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在進(jìn)行預(yù)算時(shí)，基本都缺乏健全而完善的預(yù)算考評(píng)機(jī)制和指標(biāo)。特別是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核中、對(duì)各部門(mén)的績(jī)效考核中并未融入預(yù)算執(zhí)行情況的考核，而只是對(duì)預(yù)算的收支情況進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析和研究。例如：有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)超預(yù)算的支出管控不嚴(yán)格，只要通過(guò)醫(yī)院的報(bào)賬程序就可以順利報(bào)銷，這也從另一側(cè)面說(shuō)明，預(yù)算管理在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理中并未真正發(fā)揮其作用。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算管理應(yīng)用策略

(一)轉(zhuǎn)變觀念，建立健全預(yù)算管理制度

要想保證我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)順利實(shí)施預(yù)算管理，上至管理者，下至普通醫(yī)護(hù)人員必須盡快轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，同時(shí)以完善的預(yù)算管理制度做保障，促進(jìn)預(yù)算管理在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施。缺乏各部門(mén)之間的協(xié)同合作，預(yù)算必然脫離實(shí)際，從而導(dǎo)致無(wú)法對(duì)成本進(jìn)行有效控制。預(yù)算編制是一項(xiàng)極為復(fù)雜和繁瑣的工作，具有較強(qiáng)的全面性，單靠某個(gè)部門(mén)是不能完成的，需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門(mén)之間的通力配合，只有完善的預(yù)算管理制度，才能在預(yù)算的過(guò)程中對(duì)各部門(mén)所承擔(dān)的任務(wù)和責(zé)任進(jìn)行準(zhǔn)確定位和分配。

(二)與時(shí)俱進(jìn)，選擇科學(xué)而合理的預(yù)算編制方法

預(yù)算編制方法有很多種，例如：固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算，每一種預(yù)算編制方法都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)。由于目前我國(guó)大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算編制仍采用傳統(tǒng)的增量預(yù)算編制法，雖然這種預(yù)算編制方法較為簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便，但是缺乏精細(xì)化，并且很容易造成浪費(fèi)，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單純的依靠增量法來(lái)編制預(yù)算很難充分發(fā)揮預(yù)算的管理效果。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)可以采用增量法，但是要綜合考慮衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所處的市場(chǎng)環(huán)境，充分考慮預(yù)算編制方法的優(yōu)缺點(diǎn)，科學(xué)而合理的選擇最優(yōu)的預(yù)算編制方法進(jìn)行預(yù)算編制。

(三)全面規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，嚴(yán)格監(jiān)督與控制

如前所述，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算編制必須結(jié)合本單位的整體發(fā)展規(guī)劃，目前我國(guó)大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未形成制度性和硬性的安排，從而導(dǎo)致預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中缺乏剛性，失去了控制性。例如：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年根據(jù)財(cái)政下達(dá)的預(yù)算批復(fù)情況，對(duì)預(yù)算目標(biāo)所對(duì)應(yīng)的責(zé)任主體進(jìn)行層層分解，最終將分解后的指標(biāo)下達(dá)到每一個(gè)預(yù)算執(zhí)行部門(mén)，每一名醫(yī)護(hù)人員，還可以將預(yù)算指標(biāo)與醫(yī)護(hù)人員的年終考核相掛鉤，或?qū)⑵浼{入科室目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。

(四)結(jié)合實(shí)際，完善預(yù)算評(píng)價(jià)考核制度

只有構(gòu)建了完善的預(yù)算管理績(jī)效考核制度，才能真正適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在平時(shí)的工作中應(yīng)定期對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行分析和匯總，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算的有效控制和評(píng)價(jià)。例如：對(duì)于預(yù)算額度內(nèi)的資金應(yīng)該由負(fù)責(zé)人簽字，超出預(yù)算的資金應(yīng)該由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集體決策來(lái)確定，必須嚴(yán)格遵循：有預(yù)算不超支、無(wú)預(yù)算不開(kāi)支的基本原則，最大限度的保證預(yù)算管理的剛性和嚴(yán)肅性。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立適合自己?jiǎn)挝粚?shí)際情況的、科學(xué)的預(yù)算管理評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)查找存在預(yù)算偏差的原因，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

綜上所述，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分借助新預(yù)算法頒布的契機(jī)，從內(nèi)部改革抓起，切實(shí)做好預(yù)算管理工作，使預(yù)算管理在財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制中真正發(fā)揮其職能作用，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，保證我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在復(fù)雜的環(huán)境下仍然能夠持續(xù)、健康發(fā)展。