黑龍江省醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng) 劉萬(wàn)龍

日前我省出臺(tái)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》既是一項(xiàng)新的醫(yī)療保障惠民措施，將直接惠及400 多萬(wàn)參保人，同時(shí)，也是一項(xiàng)醫(yī)保保障重大改革舉措，是繼普通門診保障、門診慢性病（含特殊疾?。┍Ｕ?、住院保障后，又一項(xiàng)“兩病”門診用藥保障機(jī)制。

一、政策背景

黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府高度重視人民群眾健康，逐步健全醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來(lái)，政策不斷完善，保障措施不斷加強(qiáng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，保障范圍從住院向門診延伸，就醫(yī)范圍逐步擴(kuò)大，待遇享受更加便捷。群眾的門診醫(yī)療費(fèi)用能夠通過享受現(xiàn)行的普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病報(bào)銷獲得相應(yīng)的保障。

但一些不需要住院的或者達(dá)不到門診慢性病診斷門檻的慢性病患者，因癥狀不夠重等原因，普通的常用藥進(jìn)不了門診報(bào)銷門檻，難以享受到醫(yī)?；鸬闹Ц?，負(fù)擔(dān)就相對(duì)要重一些了，主要是長(zhǎng)期累計(jì)的負(fù)擔(dān)較重。

對(duì)此，今年《政府工作報(bào)告》明確要求“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保報(bào)銷”。第64 次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專門對(duì)完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制進(jìn)行研究部署。省委、省政府對(duì)慢病防治和兩病用藥政策高度重視，多次聽取情況匯報(bào)。根據(jù)省委、省政府和國(guó)家醫(yī)療保障局的工作要求，我們就兩病發(fā)病人群、門診用藥情況進(jìn)行了深入調(diào)研和細(xì)致測(cè)算，在充分征求各方面意見并借鑒外省市相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，在保證基金運(yùn)行安全的前下，最大限度地釋放改革紅利，出臺(tái)了我省完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制的《實(shí)施意見》。

二、主要內(nèi)容

（一）保障對(duì)象

主要為參加我省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為高血壓、糖尿病，需要采取藥物治療且未納入門診慢性病保障范圍的“兩病”患者。這個(gè)政策是一個(gè)針對(duì)特定人群的保障政策，主要保障對(duì)象是患“兩病”的城鄉(xiāng)居民。不包括職工醫(yī)保人群，因?yàn)槁毠めt(yī)保人群門診用藥基本可以通過個(gè)人賬戶解決，2018 年我省職工個(gè)人人均劃入1 639 元，是有制度安排的。

（二）用藥范圍

對(duì)“兩病”參保患者門診降血壓或降血糖的藥物，按最新版國(guó)家和黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品，也就是我們說(shuō)的“四個(gè)優(yōu)先”。

（三）保障水平

我們以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對(duì)“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。具體政策：一是“兩病”年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100 元；二是政策范圍內(nèi)支付比例，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，二級(jí)以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%；三是統(tǒng)籌金年度最高支付限額，高血壓患者降血壓用藥年度統(tǒng)籌金最高支付限額為300 元，糖尿病患者降血糖用藥年度統(tǒng)籌金最高支付限額為500 元。

（四）政策銜接

做好與普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院保障的銜接，確保群眾待遇水平不降低，同時(shí)不得重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇，推動(dòng)合理診療和合理施治。

另外，為了保障基金收支平衡，減輕老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，《實(shí)施意見》明確提出了三項(xiàng)配套措施。

一是完善支付政策。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。與此同時(shí)，推進(jìn)支付方式改革，同步推進(jìn)一系列完善藥品價(jià)格方面的改革，以量換價(jià)、招采合一。

二是保障藥品供應(yīng)和使用。要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品。有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制。完善“兩病”門診用藥長(zhǎng)期處方制度，這是為避免一些慢病患者需要經(jīng)常到醫(yī)院取藥的一項(xiàng)便民措施。

三是規(guī)范管理服務(wù)。促進(jìn)預(yù)防健康管理，堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的責(zé)任，加強(qiáng)健康教育和健康管理，提高群眾防病治病健康意識(shí)。

三、下步安排

一是壓實(shí)地方責(zé)任，各地抓緊按照全省統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程做好“兩病”門診用藥保障工作，確保群眾年底前享受待遇。

二是做好部門協(xié)同，各盡其責(zé)，密切配合，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法。

三是加強(qiáng)基金監(jiān)管，各地要建立對(duì)“兩病”門診用藥保障情況的運(yùn)行分析機(jī)制，同時(shí)健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金合理安全使用。