陳辰

2019年8月10日，在上海舉行的2019年“上肢創(chuàng)傷大師班”上，來自加拿大的AO國際講師 Coles Chad教授應邀就“我的1個肘關節(jié)經典病例”作了精彩報告，現場討論熱烈，在與會者中引起強烈反響。現征得 Chad教授同意，將報告內容及會后討論熱點問題整理成文，與廣大骨科同道分享。

1 經典病例

患者女性，35歲，遭受車禍傷，造成開放性顱骨骨折，合并腦挫傷(圖1)。送達急診時，格拉斯哥昏迷等級(GCS)評分為3分，急診復蘇并進行氣管插管。

圖1 頭顱CT影像顯示開放性顱骨骨折合并腦挫傷

X線檢查發(fā)現右側股骨干粉碎性骨折(圖2a)，左側股骨干中段短斜形骨折(圖2b)，右側肱骨中段骨折，有蝶形骨片分離(圖2c)，右側前臂孟氏骨折，尺骨中上1/3骨折短縮，橈骨頭向前脫位(圖2d)。

圖2傷后肢體X線片 a. 右股骨正位X線片 b. 左股骨正位X線片 c. 右肱骨正位X線片 d. 右前臂斜位X線片

病情危急，遵循創(chuàng)傷控制的原則，急診給予雙下肢骨牽引作為臨時制動措施，將患者收入神經外科監(jiān)護室治療，觀察并處理危及生命的顱腦損傷。傷后第3天，患者情況漸趨平穩(wěn)，經評估確認可以手術，即行雙側股骨干閉合復位髓內釘固定術，既防止骨折造成繼發(fā)傷害，又能給護理提供方便。

傷后第7天，骨科與神經外科醫(yī)師聯合查房，對患者全身情況進行評估，討論進一步處理意見，會診后同意適時對右側孟氏骨折及肱骨干骨折實施手術治療。遂于股骨髓內釘固定術后第6天對右側尺骨骨折進行切開復位，恢復尺骨長度，橈骨頭自然復位，尺骨用鋼板螺釘進行橋接固定，透視證實復位良好(圖3)。術后患者神經外科情況逐漸好轉并出院。

圖3右前臂術中透視影像顯示尺骨骨折接近解剖復位，橋接鋼板固定，橈骨頭復位

術后3個月患者返院復查，雙側股骨干及肱骨干骨折處骨痂生長良好，骨折愈合趨勢明顯(下頁圖4a～c)。患者一般狀態(tài)有所改善，雖仍存在言語不利及顱腦外傷所致的左側肢體功能障礙，但可行走?；颊咧髟V右肘關節(jié)僵硬，X線檢查發(fā)現右肘尺骨骨折固定良好，骨折愈合中，肱橈關節(jié)復位沒有丟失，但關節(jié)周圍有大量異位骨化形成(下頁圖4d)。

圖4術后3個月隨訪X線片 a. 左股骨X線片 b. 右股骨X線片 c. 右肱骨X線片 d. 右肘關節(jié)X線片顯示關節(jié)周圍存在大量異位骨化

由于患者左側肢體活動不良，需要右上肢拄拐及輔助日常生活，因此右肘關節(jié)僵硬導致功能嚴重受限，使患者無法完成日常生活的相關動作，亟需處理。Chad教授決定在傷后6個月進行肘關節(jié)松解術，為防止術后再發(fā)生異位骨化，在術前進行單一劑量的放療。手術選用后正中皮膚切口，從內側及外側進入肘關節(jié)前后方，暴露并保護尺神經及橈神經，切除攣縮的關節(jié)囊及異位骨化。被動伸屈肘關節(jié)，可完全伸直(圖5a)，屈曲活動超過90°(圖5b)，可達功能位活動范圍。

圖5右肘關節(jié)松解術中照片顯示關節(jié)松解異位骨化完全切除后肘關節(jié)被動活動范圍，能完全伸直(a)和屈曲(b)

術后1年復查時，右肘關節(jié)活動范圍最終達到15°～130°，并在持續(xù)改善，X線片未見異位骨化復發(fā)(圖6)。

圖6右肘關節(jié)松解術后1年右肘關節(jié)側位X線片，未見異位骨化

2 討論

在Chad教授的精彩報告后，在場學員與AO講師進行了熱烈而精彩的討論，涉及肘關節(jié)僵硬及異位骨化治療等諸多方面的爭議及治療現狀，現結合相關文獻，總結如下。

2.1 手術松解時機

目前肘關節(jié)僵硬的松解時機仍存在較大爭議。過早進行手術松解，由于炎癥尚未消退，容易導致異位骨化復發(fā)，造成肘關節(jié)再次僵硬。而過度延遲手術容易造成肌肉萎縮、肘關節(jié)前后關節(jié)囊攣縮和纖維化，同時瘢痕粘連還會引起尺神經粘連，引發(fā)尺神經癥狀，進一步導致上肢功能減退。此外，對于嚴重異位骨化導致活動度嚴重受損或完全僵直的患者，由于關節(jié)沒有活動，關節(jié)液分泌減少，造成關節(jié)軟骨退變或消失，即使進行松解，術后也會產生關節(jié)疼痛或創(chuàng)傷后關節(jié)炎等病變，嚴重影響患肢恢復。因此，選擇肘關節(jié)松解的正確手術時機對于早期恢復患肢功能異常重要。

Sun等[1]收集了自1989至2017年間發(fā)表的27篇文獻，對所涵蓋的836例患者肘關節(jié)松解術的手術時機進行回顧性分析，根據肘關節(jié)松解術的手術時機分為3組，第一組為傷后6～10個月接受肘關節(jié)松解術，第二組為傷后11～20個月接受手術，第三組為傷后超過20個月進行手術，最終分析顯示，術后復查時3組間的梅奧肘關節(jié)評分(MEPS)和復發(fā)率相近，但是第一組相對其他兩組并發(fā)癥發(fā)生率較低，同時活動范圍恢復較好。目前關于肘關節(jié)松解術的研究顯示手術時間逐漸提前，有學者甚至認為傷后4～6個月即可進行手術治療[2]，但這些報道的病例數量較少，仍需要進一步探討。Chad教授認為對于創(chuàng)傷造成的肘關節(jié)僵硬及異位骨化，可于傷后6個月左右進行手術治療，而對于脊柱或顱腦外傷造成的肘關節(jié)異位骨化，則可于傷后6～12個月進行手術治療。在他所報告的這個經典病例，由于患者因腦外傷導致左側肢體活動不利，延遲右側肘關節(jié)松解術將造成康復時間過長，嚴重影響患者生活自理能力，因此于傷后6個月給予進行肘關節(jié)松解術，同時采取措施防止術后再發(fā)生異位骨化，即術前給予單一劑量的放療。

2.2 手術入路選擇

肘關節(jié)松解術入路選擇需要綜合考慮多方面因素，包括患者是屈曲受限還是伸直受限、異位骨化位置、早先接受手術情況、皮膚損傷或切口情況、內固定物位置及是否需要取出等。

Chad教授認為，若伸肘受限，則采用外側入路松解前方關節(jié)囊粘連和異位骨化；若主要是屈肘受限，則采用內側入路松解后方粘連和異位骨化。盡量不采用單一入路同時松解前方和后方結構，因為這樣操作會造成軟組織保留困難，容易損傷側副韌帶。對于屈曲和伸直受限同時存在的病例，則應使用雙側入路，分別松解前方和后方存在的阻擋及粘連。而在Chad教授報告的經典病例中，通過后方皮膚切口進行松解是因為原來骨折切開復位內固定使用的是后方切口，避免另作切口增加對關節(jié)周圍軟組織的損傷。手術時需仔細向兩側剝離皮瓣，再分別由內側和外側進入關節(jié)，進行關節(jié)松解并切除異位骨化。

松解手術過程中需注意神經的處理。如果肘關節(jié)后內側存在異位骨化，常需暴露尺神經，松解尺神經周圍的軟組織瘢痕，再根據術中異位骨化的切除情況選擇是否將尺神經前置。如果尺神經溝沒有明顯的骨性突起及銳利邊緣，可以選擇原位放置尺神經，否則建議將尺神經前置。在松解術中并不常規(guī)暴露橈神經，但是如果像Chad教授報告的這個經典病例，異位骨化主要集中于外側，則切除范圍廣泛，需要在松解時暴露橈神經。如果患者術中外側固定的鋼板向近端延伸得較長，又需要完全暴露并取出鋼板，則建議暴露橈神經并予以保護。

2.3 肘關節(jié)異位骨化預防

目前臨床上預防肘關節(jié)松解術后異位骨化的方法主要有放療和服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)兩種。

放療的機制為抑制間充質干細胞分化為成骨細胞，從而預防術后再次形成異位骨化。目前認為，放療可有效預防異位骨化[3]，但具體放療的劑量、次數及時機仍不確定。放療的單次劑量大多在700 cGy左右，可多次或單次放療；具體時機可在術前24 h～術后72 h進行。但考慮到術后患者攜帶引流和行動不便等問題，Chad教授建議在術前24 h內進行放療就可以了，而且術后放療還存在切口皮膚壞死、脂肪液化、切口延遲愈合等風險。Popovic等[4]的薈萃分析納入了5 464例接受放療的患者，分析結果顯示放療劑量與異位骨化發(fā)生率無顯著性聯系(P=0.1)，放療的時機是在術前還是術后，也不存在顯著性差異(P=0.1)。根據目前的文獻證據和個人經驗，Chad教授建議對存在異位骨化而擬行肘關節(jié)松解術的患者進行術前預防性放療，于術前24 h內進行單次放療，放射劑量為700 cGy左右即可。此外，術后還需密切觀察切口情況，防止切口相關并發(fā)癥的發(fā)生。

預防異位骨化的另一種方法為使用NSAID，其作用機制是NSAID能抑制破骨細胞的形成。目前臨床藥物選擇有非選擇性環(huán)氧化酶(COX-1、COX-2)抑制劑和選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)抑制劑。但目前藥物選擇、最佳劑量、使用時間仍存有爭議。Vasileiadis等[5]回顧了5項研究，發(fā)現在全髖關節(jié)置換術后使用非選擇性COX-1、COX-2抑制劑與選擇性COX-2抑制劑可取得相似的預防效果。目前使用劑量常為口服吲哚美辛75 mg，每日2次，或吲哚美辛25 mg，每日3次；使用時間至術后3～6周。Chad教授認為，使用非選擇性COX-1、COX-2抑制劑會造成胃腸道并發(fā)癥，盡管可以考慮使用選擇性COX-2抑制劑，但由于其需要每日服藥，加上術后服用時間長，容易造成患者依從性較差，而且NSAID可增加長骨骨折不愈合的風險，因此需要格外注意。

放療與服用NSAID之間的預防效果差異并不明確，目前研究顯示兩者并無顯著性差異。Vavken等[6]的薈萃分析對放療與服用NSAID進行比較，發(fā)現兩者在預防異位骨化發(fā)生方面并無顯著性差異。Chad教授認為，雖然放療價格較高，但是NSAID存在發(fā)生嚴重胃腸道不良反應的風險，且術后無法保證患者的依從性，有不遵醫(yī)囑服藥的可能性。因此，在本例病例中，他使用術前24 h內單次放療，而不給予NSAID進行預防。

3 結語

通過這個經典病例的呈獻和隨后討論中的闡述，Chad教授介紹了多發(fā)創(chuàng)傷患者的救治程序和方法，以及肘關節(jié)異位骨化的治療方式，同時通過與學員之間的互動與討論，對肘關節(jié)僵硬和異位骨化的治療現狀進行分析，并提出了自己的觀點。肘關節(jié)周圍骨折手術治療后發(fā)生肘關節(jié)僵直和異位骨化較為常見，嚴重影響患肢功能，應結合患者一般狀態(tài)、原始損傷及異位骨化位置和大小進行綜合評估，以不失時機地選擇合適的治療及預防方式。他認為應該嚴格把握手術時機，將手術時機控制在傷后6個月左右。對于肘關節(jié)松解術，應考慮異位骨化的位置，選用合適的入路，盡量充分松解前方和后方，盡可能徹底切除異位骨化，建議通過術前放療來預防術后肘關節(jié)異位骨化復發(fā)。而對于NSAID的應用，他頗有微詞，因為長時間服用NSAID，患者的依從性可能有問題，更何況有胃腸道不良反應，Chad教授建議可以根據患者具體情況謹慎使用。