王斌 鄧高鵬 林正堅 汪春陽 柴益民

兒童指尖離斷傷臨床并不少見，一旦發(fā)生，家長常強烈要求修復。由于兒童血管纖細，術(shù)中及術(shù)后不能很好配合，增加了再植手術(shù)難度。但兒童指尖再植成功后不僅可恢復原有外觀，還能恢復指尖的感覺功能。海口市第三人民醫(yī)院骨科自2010年8月至2018年1月對8例兒童Ishikawa Ⅱ區(qū)指尖離斷傷進行再植手術(shù)，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例斷指再植患兒，其中男5例，女3例，平均年齡7.1歲(5～12歲)。致傷原因均為刀切傷，傷指完全離斷，其中食指4例，中指3例，拇指1例，合并指骨骨折5例。離斷平面均為Ishikawa Ⅱ區(qū)。離斷指體缺血時間為2～6 h，平均4.2 h。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉下進行，用橡皮筋結(jié)扎指根部止血。在10倍顯微鏡下清創(chuàng)，游離標記指動脈，并在掌側(cè)探及管徑較粗的皮下淺靜脈。對合并較大指骨骨折塊的患兒，可予0.8 mm克氏針固定，拔除指甲，精準修復甲床，縫合側(cè)方皮膚。吻合1根掌側(cè)動脈。動脈吻合后松開止血橡皮筋，觀察遠端指體色澤。血運恢復后再次探查評估遠端掌側(cè)皮下淺靜脈，如有管徑較粗的靜脈，可予以吻合。對未吻合靜脈的患兒，在離斷指體側(cè)方作一縱行切口，深及真皮下，用于術(shù)后滴血治療。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)保暖、抗感染治療。對血管條件良好的患兒，不需常規(guī)使用罌粟堿抗痙攣治療以及右旋糖酐擴容治療。術(shù)中未吻合靜脈的患兒術(shù)后需用低分子肝素棉球擦拭術(shù)中預留的傷口，進行滴血治療。

1.4 隨訪及療效評價

患者出院后1個月、3個月、6個月及1年時門診隨訪或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括再植指體存活情況、外形、發(fā)育情況及感覺和功能情況。

2 結(jié)果

8例患兒指尖再植均完全成活。3例患兒吻合了掌側(cè)靜脈，2例術(shù)后未出現(xiàn)靜脈危象，再植指體存活良好。6例患兒通過滴血治療重建靜脈回流，滴血治療時間5～7 d，平均6.5 d。經(jīng)滴血治療的指體表皮會形成一層痂皮，自然脫落后成活良好。所有患者隨訪6個月～1年，再植指體發(fā)育良好，指甲外觀及感覺均恢復正常。根據(jù)斷指再植功能評定標準評定，各指均達到優(yōu)。

典型病例見下頁圖1。

3 討論

兒童處于生長發(fā)育階段，擁有健全的雙手對其今后的學習、生活及心理健康具有重要影響，因此合理治療指尖離斷傷具有重要的臨床意義。對于手指極遠端(IshikawaⅠ區(qū))的離斷損傷，原位回植是常用治療方法。對于手指末節(jié)近端(Ishikawa Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū))的離斷損傷，斷指再植技術(shù)已經(jīng)比較成熟，成功率也較高。目前兒童Ishikawa Ⅱ區(qū)離斷傷治療時是否需要吻合血管，仍存在爭議。有學者認為，兒童愈合能力較強，通過殘端滲血，IshikawaⅡ區(qū)離斷傷具有一定存活率。Murphy等[1]報道，IshikawaⅡ區(qū)離斷原位回植完全存活率為15.4%，部分存活率為61.5%，壞死率為23.1%。但Ishikawa Ⅱ區(qū)原位回植的成功率并不可靠。Butler等[2]報道，原位回植治療兒童IshikawaⅡ區(qū)離斷傷，其完全存活率僅為6%，部分存活率為31%。此外，在手指部分存活病例中，指甲畸形、指腹萎縮的發(fā)生率也較高[3]。我們的研究中均采用吻合血管的再植術(shù)治療兒童Ishikawa Ⅱ區(qū)離斷傷，8例患者再植指均完全存活。與原位回植相比，吻合血管的再植方式可以提供可靠的動脈血供，為離斷指體存活提供了重要保障。同時，存活后指體飽滿，指甲畸形發(fā)生少。此外，當血管吻合失敗時，也可以通過原位回植的方式挽救部分指體[4]。

圖1患兒男性，6歲，美工刀切割傷致右食指指尖完全離斷2 h來院急診(a)。予顯微鏡下清創(chuàng)后，修復甲床及背側(cè)皮膚，于掌側(cè)吻合1根動脈，松開止血帶后見離斷指體血運好。于橈側(cè)作一縱行切口用于靜脈滴血治療。術(shù)后6個月，指體完全存活，外形及指甲生長良好(b)

Ishikawa Ⅱ區(qū)離斷指體背側(cè)沒有可供吻合的靜脈，因此靜脈回流的處理是再植手術(shù)的難點。Cheng等[5]的解剖學研究提示，Ishikawa Ⅱ區(qū)指體掌側(cè)存在直徑>0.3 mm的靜脈，其分布于指腹正中的兩側(cè)。我們的研究中有3例患者在離斷指體找到了可供吻合的靜脈，其中2例患者術(shù)后靜脈回流通暢。對于無法吻合靜脈的指體，術(shù)后滴血治療是常用處理方式。目前關(guān)于靜脈危象的滴血治療尚無標準操作規(guī)范，有學者通過靜脈滴注低分子肝素或尿激酶等使傷口持續(xù)滲出來減輕指體回流壓力，但這種方式對全身組織器官影響較大。我們的經(jīng)驗是在指體側(cè)方做一深達真皮的切口，利用肝素棉球擦拭，實現(xiàn)傷口緩慢滲血，一般5～7 d指體即可形成可靠靜脈回流。該方式對全身組織器官影響較小，本組病例中無患者進行輸血或增加補液治療。

神經(jīng)修復是另一存在爭議的問題。在Ishikawa Ⅱ區(qū)指神經(jīng)已分叉，因此增加了神經(jīng)修復的難度。Ozcelik等[6]對未進行神經(jīng)修復的指尖再植病例進行回顧性分析，結(jié)果顯示90%的患者手指感覺功能獲得滿意恢復。Zhu等[7]對兒童指尖再植患者感覺功能進行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吻合神經(jīng)組與未吻合神經(jīng)組的感覺恢復并無明顯差異。

圍手術(shù)期處理也是影響兒童斷指再植成功的重要因素。首先，在麻醉方式選擇上，對于年齡較大且依從性較好的患兒，可以選擇臂叢神經(jīng)麻醉結(jié)合靜脈鎮(zhèn)靜。對于年齡較小、哭鬧嚴重的患兒，我們多采用全身麻醉。其次，與家長的術(shù)前溝通非常重要，尤其是術(shù)后常需要靜脈滴血治療的患者，應在術(shù)前告知家長。