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        《臨證指南醫(yī)案》治療中風(fēng)方藥及證治分析*

        2019-12-18 09:11:22馬岱朝王曉玲張展峰
        陜西中醫(yī) 2019年12期
        關(guān)鍵詞:臨證指南醫(yī)案臨證指南葉天士

        唐 勇,馬岱朝,王曉玲,張展峰,陳 亮

        1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(安康725000);2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽(yáng)110847)

        《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)篇記載清代名醫(yī)葉天士治療中風(fēng)的醫(yī)案,葉天士繼承前人治療中風(fēng)的思想,從遣方用藥中可以看出他對(duì)中風(fēng)病機(jī)獨(dú)到認(rèn)識(shí),但醫(yī)案中對(duì)癥狀及辨證記載較為簡(jiǎn)略且體例不一,不便于全面把握病案證治及葉天士治療中風(fēng)思想。本文試通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘的方式,分析中風(fēng)病處方的用藥規(guī)律,探討與之相應(yīng)的病機(jī)和證治規(guī)律。

        材料和方法

        1 材 料

        1.1 處方:來(lái)源于《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》[1]篇中用于治療中風(fēng)病的處方。篩選:選取《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》篇中治療中風(fēng)病的處方,排除部分病案中在中風(fēng)病治療過(guò)程中用于治療咳嗽等并發(fā)癥的處方,剔除重復(fù)方劑,最終收錄32則病例,用于治療中風(fēng)病處方63首,其中湯劑61首,丸劑2首。

        1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理:根據(jù)數(shù)據(jù)處理的需要,對(duì)中藥名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。參考《中藥學(xué)》對(duì)中藥名稱、藥別作規(guī)范化處理。如《臨證指南醫(yī)案》中的明天麻、淡蓯蓉干、川斛、丹砂、廣皮、竹節(jié)白附子、苡米、杞子、川連,參考《中藥學(xué)》后規(guī)范名稱為:天麻、肉蓯蓉、石斛、朱砂、陳皮、白附子、薏苡仁、枸杞子、黃連。

        2 方 法 采用頻數(shù)分析[2]和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[3]作《臨證指南醫(yī)案》中治療中風(fēng)病處方高頻藥物、藥對(duì)關(guān)聯(lián)、藥物類別組成、藥物類別關(guān)聯(lián)的分析。其步驟如下:第1步,將納入統(tǒng)計(jì)分析的處方,錄入Excel表格中,列名包括患者ID、處方排序、處方組成、藥物類別。第2步,將該Excel表格的數(shù)據(jù)導(dǎo)入IBM SPSS Statistics20.0軟件,進(jìn)行[描述統(tǒng)計(jì)]→[頻率]操作,進(jìn)行高頻藥物和藥物類別的頻率統(tǒng)計(jì)分析。第3步,將Excel表格的數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入IBM SPSS Modeler18.0數(shù)據(jù)挖掘軟件[4],對(duì)藥物及藥物類別進(jìn)行節(jié)點(diǎn)的[選擇]→[合并]等處理完成行窮與真值轉(zhuǎn)換,最后通過(guò)Apriori算法建模,并設(shè)置合適的支持度(support)和置信度(confidence)閾值進(jìn)行核心藥對(duì)和藥別組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

        結(jié) 果

        1 核心藥物 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,63首處方中使用中藥共113種,共428用藥次數(shù),選取病案中治療中風(fēng)病藥物使用頻率排列在前20位的中藥作為核心藥物,其中排列靠前的中藥有人參、茯苓、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、生地、半夏、天麻、當(dāng)歸、牛膝、熟地、白芍、附子、黃芪、橘紅、麥冬、石菖蒲、天冬、羚羊角、遠(yuǎn)志等,各藥用藥頻次在20-7次之間,應(yīng)用頻率在4.7%~1.6%之間。以培正補(bǔ)虛、涼血活血、平肝熄風(fēng)藥為主。見表1。

        2 核心藥對(duì) 采用Apriori算法,對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,以支持度為14%,置信度為45%為最低閾值,《臨證指南醫(yī)案》中治療中風(fēng)病的核心藥對(duì)。發(fā)現(xiàn)熟地-肉蓯蓉,當(dāng)歸-枸杞子,熟地-牛膝,牛膝-石斛,肉蓯蓉-牛膝,半夏-茯苓,當(dāng)歸-天麻,牛膝-枸杞子,熟地-石斛等藥對(duì)的支持度及置信度均較高(表1),可認(rèn)為是《臨證指南醫(yī)案》治療中風(fēng)病的核心藥對(duì)。支持度表示前項(xiàng)藥物與后項(xiàng)藥物同時(shí)出現(xiàn)的在所有處方中的概率,置信度表示前項(xiàng)藥物在處方中出現(xiàn)時(shí),后項(xiàng)藥物也同時(shí)出現(xiàn)在這些處方中的概率,實(shí)例表示滿足支持度與置信度的關(guān)聯(lián)發(fā)生頻次。

        表1 核心藥對(duì)強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析(%)

        3 高頻藥別及關(guān)聯(lián) 《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)病處方中滋陰、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、平肝藥的用藥頻率最高,繼之依次為安神、清熱涼血、止咳化痰、利水滲濕、理氣、助陽(yáng)、活血祛瘀、開竅、發(fā)散風(fēng)熱、祛寒、清熱瀉火、發(fā)散風(fēng)寒、祛風(fēng)濕、收斂、清熱燥濕、清熱解毒、瀉下、解毒殺蟲藥。經(jīng)過(guò)Apriori算法建模分析,以35%作為支持度閾值,50%作為置信度閾值。結(jié)果以養(yǎng)血藥-滋陰藥,養(yǎng)血藥&滋陰藥-助陽(yáng)藥,利水滲濕藥→滋陰藥,利水滲濕藥-養(yǎng)血藥,平肝熄風(fēng)藥-清熱涼血藥,養(yǎng)血藥&滋陰藥-活血祛瘀藥的配伍使用的比例最高,見表2,可以認(rèn)為是核心藥別組合。支持度表示前項(xiàng)藥別與后項(xiàng)藥別同時(shí)出現(xiàn)在所有處方中的概率,置信度表示前項(xiàng)藥別在處方中出現(xiàn)時(shí),后項(xiàng)藥別也同時(shí)出現(xiàn)在這些處方中的概率,實(shí)例表示滿足支持度與置信度的關(guān)聯(lián)發(fā)生頻次。

        4 藥別中的高頻藥物 補(bǔ)虛藥中多用人參、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、當(dāng)歸、熟地、白芍、黃芪、麥冬、天冬;利水滲濕藥多用茯苓;清熱涼血藥多用生地、元參;平肝熄風(fēng)藥多用天麻、羚羊角;止咳化痰藥多用半夏;活血祛瘀藥多用牛膝;安神藥多用遠(yuǎn)志、茯神、牡蠣(表3)。此外,開竅藥、解表藥、祛風(fēng)濕、收斂藥在用藥中也占了一定的比例。

        表2 方劑藥別組合的強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析(%)

        表3 高頻藥物

        討 論

        中醫(yī)中風(fēng)病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卒中,是以突然發(fā)作的顱腦血管血液循環(huán)障礙為主要特征的腦血管疾病,與冠心病、惡性腫瘤并稱為致死率最高的三大疾病[5]。傳統(tǒng)中醫(yī)是卒中治療的有效手段之一,而發(fā)掘古代名家的治療思想方法,是提高臨床療效的有效方式。葉天士為清代名醫(yī),為溫病學(xué)派的代表人物,在雜病方面也頗有建樹。其學(xué)術(shù)思想及治病方法體現(xiàn)在其學(xué)生整理的《臨證指南醫(yī)案》。該書的撰寫特點(diǎn)是詳于病案藥物組成的記載而略于患者癥狀及病機(jī)的分析,不便于初學(xué)者把握醫(yī)案的辨證要點(diǎn)。風(fēng)、癆、臌、膈為古代四大疑難病,故中風(fēng)病篇被列為《臨證指南醫(yī)案》的首卷首篇。我們借用Apriori算法來(lái)分析了葉天士治療中風(fēng)病的處方用藥規(guī)律,從而探討與之相應(yīng)的病機(jī)和證治規(guī)律,從而更好地把握葉天士治療中風(fēng)病的思想。

        對(duì)《臨證指南醫(yī)案》收載治療中風(fēng)病藥物頻數(shù)的分析發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)頻次居前的補(bǔ)虛藥有人參、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、生地、熟地、麥冬、天冬、白芍、附子。平肝熄風(fēng)藥常用天麻、羚羊角;活血祛瘀藥常用當(dāng)歸、牛膝;利水滲濕藥常用茯苓;止咳化痰常用半夏;理氣藥常用橘紅;開竅藥常用石菖蒲、遠(yuǎn)志。從藥物關(guān)聯(lián)分析,熟地-肉蓯蓉合用益精填髓、陰陽(yáng)并補(bǔ),肉蓯蓉-牛膝合用補(bǔ)腎而利關(guān)節(jié),熟地-石斛合用滋陰生精潤(rùn)燥,牛膝-石斛合用補(bǔ)肝腎之陰并清熱,當(dāng)歸-枸杞子合用養(yǎng)血益精,半夏-茯苓合用燥濕健脾化痰,當(dāng)歸-天麻合用養(yǎng)血熄風(fēng)、活血通絡(luò)。這些核心藥物都提示葉天士治療中風(fēng)病以益氣養(yǎng)血、滋陰助陽(yáng)、平肝熄風(fēng)、健脾化痰、活血通絡(luò)為主。

        葉天士病案處方中滋陰、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、平肝藥的用藥頻率最高,其次是安神藥、清熱涼血藥、化痰止咳藥、利水滲濕藥,再次是理氣藥、助陽(yáng)藥、活血祛瘀藥等。從以上藥物類別分析,葉天士治療中風(fēng)以培正補(bǔ)虛為主,兼顧標(biāo)實(shí),本虛以陰虛、氣虛、血虛為常見,并可見陽(yáng)虛、營(yíng)衛(wèi)表虛,標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)、熱、痰、濕、瘀、火等。經(jīng)過(guò)Apriori算法建模分析,其中以養(yǎng)血藥-滋陰藥,養(yǎng)血藥&滋陰藥-助陽(yáng)藥,利水滲濕藥-滋陰藥,利水滲濕藥-養(yǎng)血藥,平肝熄風(fēng)藥-清熱涼血藥,養(yǎng)血藥&滋陰藥-活血祛瘀藥的配伍使用的比例最高,可見養(yǎng)血兼滋陰、滋陰養(yǎng)血兼助陽(yáng)、平肝熄風(fēng)兼清熱涼血、利水滲濕兼滋陰養(yǎng)血、滋陰養(yǎng)血兼化瘀是葉天士治療中風(fēng)病的主要聯(lián)合治法。以上藥別組合體現(xiàn)治療中風(fēng)時(shí)精血互生,陽(yáng)中求陰,祛濕時(shí)以防傷陰傷血,平肝兼折肝熱,補(bǔ)陰血時(shí)兼祛瘀等治法。

        《諸病源候論·總論卷之三十七》云:“賊風(fēng)偏枯,是體偏受風(fēng),風(fēng)客于半身也。人有勞傷血?dú)?,半身偏虛者,風(fēng)乘虛入客,為偏風(fēng)也。其風(fēng)邪入深,真氣去,邪氣獨(dú)留,則為偏枯[6]?!边@奠定了歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病“外風(fēng)”的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)。葉天士延用了“外風(fēng)”傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),如其學(xué)生華岫云在總結(jié)葉天士醫(yī)案時(shí)稱之為“真中”。元代王履首次提出“因于風(fēng)者,真中風(fēng)也;因于火,因于氣,因于濕者,類中風(fēng)而非中風(fēng)也[7]。”王履總結(jié)了劉河間、李東垣、朱丹溪三位醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí),促進(jìn)了中風(fēng)病病因由“外風(fēng)”向“非風(fēng)”的轉(zhuǎn)變。張景岳“七情內(nèi)傷,酒色過(guò)度,先傷五臟之真陰,此致病之本。內(nèi)外勞傷,復(fù)有所觸,以損一時(shí)之元?dú)猓蚰炅λミ~,氣血將離,則積損為此發(fā)病之因[8]”。從葉天士醫(yī)案用藥分析結(jié)果可見,葉天士繼承前人觀點(diǎn),在中風(fēng)的治療上首先注重肝腎同治,其次重視補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)、溫陽(yáng)固脫,化痰滲濕也在重要治法之中。

        肝腎同源,腎水不充,木失水養(yǎng),則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中華岫云言“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng),乃風(fēng)中陽(yáng)氣之變動(dòng)。肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽(yáng)偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起[1]?!庇盅浴澳I液虛耗,肝風(fēng)鴟張,身肢麻木,內(nèi)風(fēng)暗襲,多由痱風(fēng)之累,滋液熄風(fēng),溫柔藥滋養(yǎng)肝腎[1]?!?又言“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng)主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之[1]?!笨梢姼文I陰虛、陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)的主要病機(jī)。葉天士提出的病機(jī)論是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”發(fā)展而來(lái)[9],其提出“肝為剛臟”治以柔潤(rùn),確立補(bǔ)肝益腎、柔肝熄風(fēng)為治則[10],是依據(jù)內(nèi)經(jīng)中肝臟生理病理特點(diǎn)而多有發(fā)揮。故葉天士在治療中風(fēng)時(shí)以熟地、枸杞子益精填髓、滋水涵木,白芍、生地柔肝涼血補(bǔ)血,天麻、羚羊角、蒺藜、鉤藤平肝熄風(fēng),并常在以上方法中配牛膝引火下行并活血。肝腎同治的思想,可以體現(xiàn)在藥別組合中,如養(yǎng)血藥-滋陰藥是常用的藥別組合以及熟地-石斛的藥對(duì),以達(dá)陰血互生之功;如養(yǎng)血藥&滋陰藥-助陽(yáng)藥的組合以及熟地-肉蓯蓉,枸杞子-肉蓯蓉的藥對(duì),體現(xiàn)陽(yáng)中求陰的思想。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)時(shí)常用平肝熄風(fēng)藥-清熱涼血藥的藥別組合,因生地入腎經(jīng),能滋陰降火,且能清熱生津,更有利于肝風(fēng)的平熄。

        有研究表明,氣虛證在病程的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的發(fā)生頻次均較高,在65%~72%之間,且各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣虛證發(fā)生率波動(dòng)性較小,氣虛在中風(fēng)病發(fā)病90 d內(nèi)持續(xù)參與疾病的演變過(guò)程[11]。葉天士治療中風(fēng),補(bǔ)氣藥位列用藥頻次第二位。對(duì)于真中風(fēng),患者正氣虛弱,榮衛(wèi)失調(diào),或傷于情志勞力,致真氣耗散,腠理不密,風(fēng)邪趁虛而入,乃發(fā)中風(fēng),即所謂“內(nèi)虛邪中”。臨床中很多中風(fēng)患者發(fā)病前有外感誘因,或在中風(fēng)急性期伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、流涕等衛(wèi)分證的癥狀[12]。如華岫云所言“真中雖風(fēng)從外來(lái),亦由內(nèi)虛,而邪得以乘虛而入[1]。”故常用人參、黃芪等藥益氣固表實(shí)衛(wèi),以固御風(fēng)邪侵襲的藩籬,同時(shí)略加宣通之藥如桂枝、防風(fēng)等,以祛除外風(fēng),這體現(xiàn)出葉天士對(duì)外風(fēng)致病和內(nèi)虛邪中思想的重視。對(duì)于中風(fēng)的脫證,病情危急,真氣敗脫,常用人參、附子益氣回陽(yáng)救逆,同時(shí)略加收澀藥如五味子、牡蠣等收斂固脫。對(duì)于中風(fēng)后遺癥,有肢體緩縱不收者,因四肢皆稟氣于胃,胃為臟腑之海,而陽(yáng)明行氣于三陽(yáng),故四肢為諸陽(yáng)之本。故葉天士認(rèn)為陽(yáng)明氣虛,當(dāng)用人參為首藥,佐以附子、黃芪、炙甘草之類。近年來(lái)有研究表明,被推為補(bǔ)氣第一方的四君子湯,加黃芪、山藥、薏苡仁能有效減輕腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況,且能夠改善患者的血液學(xué)相關(guān)指標(biāo),可見補(bǔ)氣法治療中風(fēng)病的有效性[13]。

        痰邪是中風(fēng)發(fā)病的一個(gè)重要的致病因素。脾胃虛弱,中土不運(yùn),水谷精微不能輸布而化為濕濁,繼而凝聚成痰,痰阻經(jīng)脈,痰流經(jīng)隧,阻滯經(jīng)脈,導(dǎo)致肢體麻木、痿軟不遂。故葉天士治療中風(fēng)注重培脾土、健中焦[14]。朱丹溪有“因于濕,濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)[15]”的論述。濕可凝聚為痰,因濕而生痰,痰邪阻滯氣機(jī)運(yùn)行,郁久而化熱,熱極而生內(nèi)風(fēng)。另外肝陽(yáng)上亢,暴火內(nèi)生,挾痰上攻,蘊(yùn)澀氣道,蒙蔽清竅,故發(fā)痰鳴而神昏的痰熱證。因此葉天士在治療中風(fēng)中常用健脾滲濕、清熱化痰藥物,以茯苓健脾祛濕、半夏燥濕化痰、竹瀝汁化痰清熱,此三藥在葉天士的處方中最為常用。補(bǔ)氣健脾兼燥濕滲濕的治法,從半夏-茯苓,半夏-人參,茯苓-人參等藥對(duì)組合中可以窺其端倪。

        總之,葉天士治療中風(fēng)以培正補(bǔ)虛為主,兼顧標(biāo)實(shí)。首先,肝腎同治,注重滋陰養(yǎng)血、平肝清熱、涼血熄風(fēng);其次,補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi),溫陽(yáng)固脫,化痰滲濕;另外,活血、收澀、疏風(fēng)也可見應(yīng)用。在遣方時(shí),常顧及精血互生,陽(yáng)中求陰,祛濕時(shí)以防傷陰傷血,平肝兼折肝熱,補(bǔ)陰血時(shí)兼祛瘀等治法。通過(guò)藥物及藥別使用頻率,藥對(duì)及藥別組合的分析,并結(jié)合文獻(xiàn)論述,以法測(cè)證,發(fā)現(xiàn)《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)篇病案多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以陰虛、氣虛、血虛為常見,并可見陽(yáng)虛、營(yíng)衛(wèi)表虛,標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)、熱、痰、濕、瘀、火等。葉天士治療中風(fēng)的思想及用藥方法,對(duì)指導(dǎo)現(xiàn)代臨床具有積極的參考和借鑒意義。尤其在臨床的中風(fēng)辨治中,不能拘于常見的臨床分型,為常用診療方案所禁錮,而是根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn),在主證的基礎(chǔ)上兼顧兼證,如此才能提高辨證論治的準(zhǔn)確性,而葉天士的用藥遣方之法,為臨床治療中風(fēng)病提供了治法多樣性的選擇。

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