王 佳，沈衛(wèi)東

1.上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院針灸推拿科(上海 200023)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科(上海 200021)

腦卒中又稱為中風(fēng)，最早由張仲景于著作《金匱要略》中闡述，患者可見口、失語，猝然暈厥，脈微而數(shù)，乃至半身不遂等癥狀[1-2]。研究統(tǒng)計顯示，30%～63%的腦卒中患者有不同程度的吞咽障礙，患者在中風(fēng)常見癥狀之外還表現(xiàn)為“元神失導(dǎo)，舌竅不利”，故而吞咽困難、飲水嗆咳，不能及時攝食與吸收營養(yǎng)，導(dǎo)致繼發(fā)性營養(yǎng)不良以及吸入性肺炎產(chǎn)生，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[3-4]。中醫(yī)治療該病的關(guān)鍵在于對患者予以通利咽喉、益氣通絡(luò)化痰，大腦為元神匯聚之地，百會、神庭、四神聰?shù)妊ň挥谌梭w頭部，多與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)相關(guān)，針刺治療腦卒中后吞咽障礙能夠有效改善與協(xié)調(diào)吞咽動作，舌針較多運(yùn)用于腦卒中后吞咽障礙治療，通過刺激舌上穴位，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，提高舌體運(yùn)動功能[5]。本研究分析觀察頭針、舌針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，取得良好療效。

資料和方法

1 一般資料 納入2018年1月至2019年1月于我院就診的60例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行研究，按照密封信封法以1∶1比例分為對照組(n=30)與觀察組(n=30)，其臨床一般資料對應(yīng)如下：性別(男/女)為[(17/13)和(21/9)，χ2=1.15，P>0.05]，年齡為[43～75歲，(56.12±9.04)歲和41～71歲(55.86±8.93)歲，t=0.13，P>0.05]，病程為[14～175 d，平均(63.28±10.35) d和17～180 d，平均(64.09±10.51) d，t=0.35，P>0.05]，腦卒中類型(腦梗塞/腦出血)為[(23/7)和(25/5)，χ2=0.42，P>0.05]，兩組一般資料具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為具有偏癱，口舌斜，神志不清，言語不利，偏身異常等主癥兩項(xiàng)以上或影響檢查結(jié)果，并見飲水嗆咳、吞咽困難即可確診。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：頭顱CT或MRI確診為腦梗死、腦出血，同時伴有吞咽、飲水嗆咳、言語障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床確診者；年齡40～75歲之間；洼田飲水試驗(yàn)[8]評分>2級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病情危重患者；排除患有影響吞咽功能的其它疾病者；有精神疾病或心理障礙患者；患者及其家屬不接受本次研究。

2 治療方法 兩組患者均予以營養(yǎng)支持，維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)平衡以及抗感染等基礎(chǔ)治療。

2.1 對照組：患者予以舌部訓(xùn)練、唇部訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，每次治療30 min，每周治療5次，連續(xù)治療6周。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)之上，予以頭針、舌針治療。頭針取百會、四神聰、語言一區(qū)為主穴，由醫(yī)者對穴位局部予以消毒后進(jìn)針，百會平刺0.5寸，行平補(bǔ)平瀉法；四神聰向百會方向透刺；語言一區(qū)取頂中線，頂顳前斜線與頂顳后斜線下1/5區(qū)域選取雙側(cè)穴位，與頭皮呈30°進(jìn)針，針尖透刺達(dá)帽狀腱膜下，快速捻轉(zhuǎn)1～2 min(200次/min)，留針30 min。廉泉穴，囑患者張口，用壓舌板輕抬舌體，充分暴露舌下，選用0.3 mm×75 mm一次性針灸針點(diǎn)刺金津、玉液穴，以輕微出血為度，點(diǎn)刺完畢后令患者做吞咽動作。廉泉穴向舌根方向深刺，使舌根有酸脹感為度，留針30 min，1周治療3次，連續(xù)治療6周。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床治療效果：患者治療后吞咽功能恢復(fù)正常，癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)1級表示治愈；患者治療后吞咽功能基本恢復(fù)正常，癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)2級表示有效；患者治療后吞咽困難變化不明顯，洼田飲水試驗(yàn)評級無提高表示無效。中醫(yī)癥狀積分[9]：采用中風(fēng)后吞咽困難中醫(yī)評價量表，對兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀改善情況進(jìn)行評估，包括進(jìn)食嗆咳、飲水嗆咳、口角流涎、食物滯留、聲嘶舌謇等，每項(xiàng)評分為0～4分，量表積分0～68分，分值越高指示病情越嚴(yán)重。洼田氏飲水試驗(yàn)評分：兩組患者平穩(wěn)端坐，觀察兩組喝下30 ml溫開水所需時間及嗆咳，分級對應(yīng)如下：可以順利在5 s內(nèi)一次將水咽下代表1級；可以一次咽下，但超過5 s，或需要兩次以上不嗆咳咽下代表2級；可以一次咽下，但伴有嗆咳代表3級；需要兩次以上且有嗆咳咽下代表4級；不能全部咽下，且嗆咳頻繁代表5級。藤島一郎吞咽療效評分：1～3分表示重度吞咽困難，4～6分表示中度吞咽困難，7～9分表示輕度吞咽困難。吞咽困難生活質(zhì)量評分[10]：選擇吞咽困難生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)對兩組治療前后生活質(zhì)量予以評估，分值越高提示總體生活質(zhì)量越高。

結(jié) 果

1 兩組治療效果比較 觀察組的總有效率為96.67%，對照組總有效率為73.33%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，兩組進(jìn)食嗆咳、飲水嗆咳、口角流涎、食物滯留及聲嘶舌謇積分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低幅度更大(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)評分比較 治療后3周、6周，兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)評分依次顯著降低(P<0.05)，且觀察組下降幅度較對照組更大(P<0.05)，見表3。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(分)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05

表3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)評分比較(分)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05

4 兩組治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較 治療后3周、6周，兩組患者藤島一郎吞咽療效評分依次顯著升高(P<0.05)，且觀察組上升幅度較對照組更大(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較(分)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05

5 兩組治療前后吞咽困難生活質(zhì)量評分比較 治療后，兩組SWAL-QOL評分得到顯著改善(P<0.05)，且觀察組變化幅度更大(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后吞咽困難生活質(zhì)量評分比較(分)

討 論

腦卒中后吞咽障礙在中醫(yī)上被稱為“中風(fēng)”、“暗痱”、“喉痹”，《丹溪治法心要》記載“口眼斜，語言不正，口角流涎，此皆因元?dú)馄饺仗撊?，而受外邪，兼酒色之過所致”，本虛標(biāo)實(shí)乃致病之機(jī)理，其中本虛為肝腎不足、元?dú)怅幪摗庋鎭y、髓海不充；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀閉阻脈絡(luò)，腦竅閉塞，從而導(dǎo)致口、舌、咽喉等氣機(jī)閉塞，以致功能失調(diào)致病[11-13]，故通利咽喉、益氣通絡(luò)化痰乃治療之關(guān)鍵。

本文予以頭針、舌針輔助治療腦卒中后吞咽障礙，采用常見穴位治療，其中百會屬督脈腧穴，由此入絡(luò)腦府，貫通眾經(jīng)，為百脈朝會之處，針刺百會可聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈，醒腦利竅，安神益智；神庭穴為督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)之會，乃神志之所在，其功在神?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之法必先本于神”，腦為神之根本，神為腦之外現(xiàn)，故而針刺神庭穴，與百會穴協(xié)同發(fā)揮安神定志之效；廉泉穴位于咽部，為任脈經(jīng)穴，針刺廉泉穴可通暢舌部經(jīng)氣，滋陰補(bǔ)髓，通關(guān)利竅，達(dá)到改善吞咽困難之效；金津、玉液兩穴位于舌體，乃經(jīng)外奇穴，點(diǎn)刺可通利舌脈；中醫(yī)認(rèn)為，唾為腎之液，屬“陰津”，存得一分陰津，則得一分生命，唾液在吞咽過程中，針刺該穴，可以清散風(fēng)熱、祛邪開竅[14]。本文中，觀察組患者治療后臨床療效更好，患者中醫(yī)癥狀積分明顯更低，表明頭針、舌針輔助治療能更好的改善患者癥狀，這歸功于頭針、舌針根據(jù)患者病機(jī)辨證施治。腦乃元神聚集之府，風(fēng)中腦絡(luò)，致腦脈瘀阻，氣血不通，針刺頭部穴位可調(diào)神益腦、協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)、通利關(guān)竅；舌為心之苗，心氣通于舌，心神失養(yǎng)而致舌強(qiáng)、言語不利，針刺舌體有醒腦開竅、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、治療咽喉關(guān)竅疾病之功效，從而達(dá)到調(diào)控臟腑陰陽氣血、改善臟腑功能的效果，體現(xiàn)了中醫(yī)針刺治療腦卒中吞咽障礙的獨(dú)特優(yōu)勢。此外，本文中，兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)評分在治療后3周、6周依次明顯遞減，且觀察組效果更為明顯，兩組患者藤島一郎吞咽療效評分在治療后3周、6周依次明顯遞增，觀察組增加幅度更大，表明在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針、舌針治療對患者吞咽功能具有持續(xù)改善作用，患者吞咽功能得以逐步提高，生活質(zhì)量也得以提升，表明頭針、舌針輔助治療能夠促使局部以及大腦血液循環(huán)，調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，改善患者神經(jīng)以及運(yùn)動系統(tǒng)功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量。與楊春光等[15]報道具有一致性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙與腦干系統(tǒng)或單側(cè)皮質(zhì)腦干纖維受損密切相關(guān)，以致患者吞咽器官失調(diào)，誘發(fā)吞咽困難[16-18]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，放血能夠改善血液微循環(huán)，加快局部血液流速，活血化瘀、祛瘀生新，促進(jìn)患者新陳代謝，頭針、舌針刺激能夠提高咽部神經(jīng)反應(yīng)，推動吞咽反射弧構(gòu)建，恢復(fù)大腦皮質(zhì)腦束的調(diào)節(jié)作用，改善患者吞咽功能，進(jìn)一步證明應(yīng)用頭針、舌針輔助治療腦卒中，能夠有效改善患者的吞咽功能障礙[19-23]。

綜上所述，頭針、舌針輔助治療腦卒中后吞咽障礙，可明顯提高臨床治療效果[24-25]，改善患者吞咽障礙，提升生活質(zhì)量，安全有效。