和優(yōu)娟，喻 倩，莊瑩瑩

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科(西安 710038)

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，其中急性期病死率為30%～40%。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡和昏迷等癥狀[1]。臨床常行血腫清除術(shù)治療，但由于患者意識模糊，術(shù)中難以配合，且為頭部手術(shù)，若發(fā)生呼吸抑制時(shí)難以給氧或氣管插管急救，從而對麻醉有較高的要求。同時(shí)手術(shù)能夠興奮交感神經(jīng)，升高顱內(nèi)壓升高，降低灌注壓，從而影響手術(shù)順利進(jìn)行[2-3]。故麻醉管理中需維持穩(wěn)定血流動力學(xué)和保護(hù)氧代謝平衡，以促進(jìn)預(yù)后。右美托咪定是臨床常用麻醉輔助藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)作用，且對腦具有保護(hù)作用[4-5]。故筆者分析右美托咪定復(fù)合全麻對急性腦出血患者腦保護(hù)作用，為麻醉輔助藥物提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月我院收治的急性腦出血患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)；②年齡35～80歲；③簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③合并精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙者；④合并腦疝及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將入組患者按入院單雙順序分為對照組和觀察組，每組40例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 麻醉方法 兩組入室后監(jiān)測生命體征并建立靜脈通道。術(shù)前15 min觀察組給予靜脈注射負(fù)荷劑量的右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20110097)0.6 μg/kg，隨后以0.2 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)輸注。觀察組給予等容量生理鹽水，負(fù)荷量輸注完畢5 min后兩組均靜脈注射舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054256)0.2～0.4 μg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg及順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20090202)0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。參數(shù)：RR 10～13次，VT 5～10 ml/kg，I∶E=1∶2，F(xiàn)iO2100%，氧流量1.5～2 L/min，維持CO230～40 mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚呼氣末靶濃度1%～3%，并間斷推注舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054256)10 μg，順阿曲庫銨3～4 mg間斷40 min左右推注。術(shù)中SBP<80 mmHg或MAP降低幅度>基礎(chǔ)值的30%時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10 mg；當(dāng)MAP升高幅度>基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈注射烏拉地爾20～30 mg；HR<45次 /min時(shí)靜脈注射阿托品0.2～0.3 mg；術(shù)中靜脈輸注乳酸林格式液和6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10～20 ml/(kg·h)，維持CVP 4～10 cmH2O，手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注右美托咪定，且縫皮時(shí)停止吸入七氟醚。

3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組給藥前(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、全麻插管后5 min(T2)、手術(shù)中60 min(T3)、術(shù)畢帶管恢復(fù)自主呼吸(T4)的舒張壓(DPB)、收縮壓(SBP)、心率(HR)水平；②術(shù)前1d采集所有研究對象及術(shù)后2周研究組患者清晨取空腹靜脈血15 ml，常規(guī)抗凝離心后采集檢測標(biāo)本并于-20℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，酶標(biāo)儀型號為Bioelisa ELX-800，試劑盒均由儀器配套，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行；③觀察并記錄兩組譫妄、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組各時(shí)點(diǎn)DBP、SBP、HR比較 兩組T0時(shí)DBP、SBP、HR水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)DBP、SBP、HR水平均顯著低于T0時(shí)DBP、SBP、HR水平，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)DBP、SBP、HR水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2 兩組各時(shí)點(diǎn)血漿S100β和NSE比較 兩組T0時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平均顯著低于T0時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平(P<0.05)，對照組T1、T2、T3、T4時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平和T0時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3 兩組術(shù)后譫妄、躁動發(fā)生情況比較 觀察組譫妄、躁動發(fā)生率分別為15.00%、10.00%，顯著低于對照組的35.00%和30.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)DBP、SBP、HR比較

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)S100β和NSE比較

表3 兩組術(shù)后譫妄、躁動發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

急性腦出血是心腦血管常見疾病。是由于血管破裂導(dǎo)致腦組織受損，會破壞大腦神經(jīng)，且易引起心肌和大腦缺血，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。血腫清除術(shù)要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，學(xué)流動力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。若術(shù)中血壓控制不佳會導(dǎo)致再次出血，且術(shù)后因氣管導(dǎo)管的刺激而產(chǎn)生高血壓，進(jìn)而導(dǎo)致腦腫脹及顱內(nèi)再次出血，不利于預(yù)后。故選擇一種安全有效的麻醉藥物具有重要意義[7-8]。

右美托咪定是選擇性α2-腎上腺素受體激動劑。通過作用于患者藍(lán)斑核腎上腺素受體，去甲腎上腺素在藍(lán)斑合成后能夠刺激腦部位，導(dǎo)致腦覺醒部位加強(qiáng)，并使腦神經(jīng)元對刺激做好準(zhǔn)備[9-10]。右美托咪定與藍(lán)斑核內(nèi)α2受體突觸前膜和后膜受體結(jié)合，從而抑制去甲腎上腺素釋放和大腦皮質(zhì)覺醒，達(dá)到鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用[10-12]。而調(diào)控去甲腎上腺素水平能夠達(dá)到催眠、鎮(zhèn)靜及抗交感活性作用。同時(shí)可弱化機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持患者意識清醒，降低血管阻力，減小血管內(nèi)壓力，且無明顯呼吸抑制，是臨床上應(yīng)用的麻醉劑之一，具有起效慢、體內(nèi)作用時(shí)間較長等特點(diǎn)，同時(shí)是一種麻醉輔助用藥，輔助應(yīng)用于全身麻醉具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。能夠減少全身麻醉藥物用量[13-15]。相關(guān)研究表明，右美托咪定能夠有效降低顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)術(shù)中刺激，調(diào)控心血管穩(wěn)定性，并降低腦血流[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組T0時(shí)DBP、SBP、HR水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)DBP、SBP、HR水平均顯著低于T0時(shí)DBP、SBP、HR水平，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)DBP、SBP、HR水平均顯著低于對照組，說明右美托咪定能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)水平。血清S100β蛋白為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物和酸性的鈣離子結(jié)合蛋白，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和能量代謝，并幫助神經(jīng)元生長和存活。當(dāng)腦組織發(fā)生損害時(shí)會導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞水腫、變性及壞死，并造成血腦屏障破壞，使S100β蛋白流至腦脊液，并經(jīng)腦脊液屏障流至血液中，使S100β蛋白水平呈高表達(dá)，故S100β蛋白水平能夠神經(jīng)膠質(zhì)損害程度。NSE為神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶。當(dāng)腦組織發(fā)生損傷后腦組織神經(jīng)元變性及壞死，并經(jīng)腦脊液屏障流入血液中，從而造成NSE呈高表達(dá)，故能夠損害神經(jīng)元損害水平，S100β和NSE均為腦損傷的特異性標(biāo)志物[17-18]。相關(guān)研究表明，右美托咪定具有腦保護(hù)作用[19]。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，結(jié)果顯示，兩組T0時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平均顯著低于T0時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平，對照組T1、T2、T3、T4時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平和T0時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)血漿S100β蛋白和NSE水平均顯著低于對照組，說明右美托咪定復(fù)合全麻能夠預(yù)防神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)元損害，保護(hù)腦組織?？紤]原因?yàn)橛颐劳羞涠ǖ逆?zhèn)靜、抗交感及抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而減少腦代謝率和血流量，維持腦代謝平衡有關(guān)[20-22]。

綜上所述，在急性腦出血患者術(shù)中采用右美托咪定復(fù)合全麻，能夠保持血流動力學(xué)水平穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腦功能，安全性較高，有利于患者恢復(fù)。