秦語陽 錢慶文 楊安群 聶慧波

[摘要] 目的 探討社區(qū)居家養(yǎng)老模式與老年人首診選擇的關(guān)系。方法 抽取深圳市某區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老的老年人，描述其就醫(yī)習(xí)慣，采用χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析方法，控制混雜因素，分析養(yǎng)老模式與老年人首診選擇的關(guān)系。結(jié)果 對于常見疾病，兩種模式老年人首診選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對于非常見疾病，家庭養(yǎng)老的老年人首診選擇去大型綜合醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)是社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人選擇去大型綜合醫(yī)院的2.098倍。結(jié)論 社區(qū)居家養(yǎng)老模式對分級診療的落實(shí)具有推動意義，政府應(yīng)加大對基層衛(wèi)生服務(wù)的投入，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加深養(yǎng)老服務(wù)與基層服務(wù)的結(jié)合。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)居家養(yǎng)老;老年人;首診選擇

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（a）-0180-03

隨著我國老齡化程度加深，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展過程中面臨各種困境，社區(qū)居家養(yǎng)老模式介于家庭養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間，正在不斷被提出，并在各省市創(chuàng)新發(fā)展[1]。2016年，深圳市某區(qū)聯(lián)合多個(gè)部門，依托區(qū)婦幼保健院和其下5個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心為老年人提供“頤老一鍵通+家庭醫(yī)生”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。該模式充分發(fā)揮家庭醫(yī)生守門人角色，將養(yǎng)老服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生分級診療服務(wù)體系結(jié)合起來，積極響應(yīng)了國家在2015年發(fā)布的《推進(jìn)衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》?；诖吮尘埃撗芯空{(diào)查該區(qū)老年人就醫(yī)習(xí)慣，分析新型社區(qū)居家養(yǎng)老模式與老年人首診選擇的關(guān)系，探討?zhàn)B老服務(wù)制度與醫(yī)療衛(wèi)生分級診療制度的相互作用。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

以社康服務(wù)中心為單位，整群隨機(jī)抽樣方法抽取該區(qū)5個(gè)社康中心60歲以上老年人，排除患有重大軀體和心理疾病的老年人后，共發(fā)放294份問卷，回收有效問卷253份，有效問卷回收率86.1%。其中男性占比39.9%;60～69歲老年人占比50.6%，70～79歲老人占比22.6%，80～89歲老人占比22.2%，90歲以上老人占比46.0%;不識字老人占比32.0%，小學(xué)、初中、高中及以上老人占比分別為26.1%、22.9%、19.0%;經(jīng)濟(jì)收入低于2 500、2 500～5 000元、5 000元以上的老人占比分別為34.4%、3.4%、12.3%;有84.2%的老人與子女或配偶同住;家庭常住人口數(shù)量為1～2人、3～5人、6人及以上的老年人的占比分別為26.9%、51.4%、21.7%;享受新型社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的老人占比56.9%。

1.2 ?方法

該研究采用問卷調(diào)查方式，描述深圳市某區(qū)老年人就醫(yī)行為現(xiàn)狀，分析社區(qū)居家養(yǎng)老模式與老年人就醫(yī)行為的關(guān)系。問卷共包含3部分：一般資料、生命質(zhì)量量表、就醫(yī)習(xí)慣。一般資料包括年齡、性別、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入、是否與子女同住、家庭常住人口數(shù)。就醫(yī)習(xí)慣包括就醫(yī)時(shí)機(jī)、就醫(yī)自主權(quán)、分級診療知曉度、常見疾病首診選擇、非常見疾病首診選擇、常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、是否結(jié)合疾病嚴(yán)重程度尋找就醫(yī)場所。生命質(zhì)量量表采用簡明健康狀況量表中文第二版（SF-36v2）測量老年人生理綜合健康（Physical Component Summary，PCS）和心理綜合健康（Mental Component Summary，MCS）。簡明健康狀況量表是獲得國際公認(rèn)的測量工具，多項(xiàng)研究已經(jīng)證明其有較好的信度和效度[2]，并在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。

1.3 ?數(shù)據(jù)收集

采用面對面訪談形式，由調(diào)查員現(xiàn)場詢問研究對象并填寫。為了保證調(diào)查質(zhì)量，該研究有以下3項(xiàng)措施：①提供統(tǒng)一訪談文本，調(diào)查員經(jīng)過培訓(xùn)，均按照相同話術(shù)進(jìn)行提問;②給研究對象發(fā)放小禮品，提升調(diào)查對象的信任;③剔除無效問卷，對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，用二元Logistic回歸分析探究養(yǎng)老模式與老年人首診選擇的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?深圳某區(qū)老年人就醫(yī)習(xí)慣現(xiàn)狀

該區(qū)老年人初感不適就去就診的占比51.0%，直到難以忍受才去就診的老年人占比17.8%;28.5%的老年人由他人代為選擇就醫(yī)場所，71.5%的老年人自己選擇;85.0%的老年人對分級診療概念非常不了解。對于常見疾病，56.9%的老年人選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，43.1%的人選擇到大型綜合醫(yī)院就診;對于非常見疾病，36.8%的老年人選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，63.8%的老年人選擇到大型綜合醫(yī)院就診。有72.7%的老年人會依據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇就醫(yī)場所，27.3%的老年人不會依照疾病嚴(yán)重程度選擇就醫(yī)場所。

2.2 ?社區(qū)居家養(yǎng)老模式與老年人首診選擇的關(guān)系

2.2.1 單因素分析 ?根據(jù)老年人是否享有“頤老一鍵通+家庭醫(yī)生”服務(wù)，我們將老年人分為家庭養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老兩組，比較老年人就醫(yī)行為的差異，探討?zhàn)B老模式與老年人首診選擇的關(guān)系。兩種養(yǎng)老模式的老年人對于常見疾病和非常見疾病的首診選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明二者存在相關(guān)性。除此之外，老年人就醫(yī)時(shí)機(jī)、就醫(yī)選擇權(quán)、對分級診療的知曉度、常去醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，與兩種養(yǎng)老模式不具有相關(guān)性（P>0.05）。見表1。

2.2.2 二元Logistic分析 ?對于常見疾病和非常見疾病，根據(jù)單因素分析結(jié)果初步判斷養(yǎng)老模式與老年人首診選擇相關(guān)。為了更準(zhǔn)確地探討社區(qū)居家養(yǎng)老模式與老年人首診選擇之間的關(guān)系，將上述社會人口學(xué)特征、生命質(zhì)量、就醫(yī)行為等變量作為自變量，以老年人首診選擇作為因變量，納入二元Logistic回歸方程。結(jié)果見表2。

由結(jié)果可知，在控制其他因素的情況下，社區(qū)居家養(yǎng)老或是家庭養(yǎng)老模式對于老年人常見疾病首診選擇的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），沒有證據(jù)說明養(yǎng)老模式對老年人的首診就醫(yī)選擇有關(guān)系。就醫(yī)時(shí)機(jī)、過去1年常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于老年人常見疾病的首診選擇影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余包括社會人口學(xué)在內(nèi)的因素，如性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、是否與子女同住、家庭常住人口數(shù)，以及生命質(zhì)量的生理健康綜合評分和心理健康綜合評分，以及就醫(yī)選擇權(quán)、分級診療知曉度在內(nèi)的就以行為因素對老年人首診選擇的影響均不顯著。

在控制其他因素的情況下，養(yǎng)老模式對于老年人非常見疾病首診選擇的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對于非常見疾病，家庭養(yǎng)老的老年人首診選擇去大型綜合醫(yī)院的可能性是社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人選擇去大型綜合醫(yī)院的2.098倍。另外，結(jié)果表明文化程度也是影響因素之一，與不識字的老年人相比，包括小學(xué)、初中、高中及以上文化程度在內(nèi)的老年人選擇非常疾病首診去大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性分別為1.501、1.017、3.273倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，就醫(yī)選擇權(quán)對于老年人非常見疾病的首診選擇影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.367，P<0.05）。他人代為選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的老年人，面對非常見疾病首診選擇去大型綜合醫(yī)院的可能性是自主選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的老年人的3.367倍。和常見疾病不同，不會結(jié)合疾病嚴(yán)重程度尋找就醫(yī)場所的老年人，當(dāng)面對非常見疾病，其選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性更低，是考慮疾病嚴(yán)重程度尋找就醫(yī)場所老年人的0.29倍（OR=0.290，P<0.05）。其余包括社會人口學(xué)在內(nèi)的因素，如性別、經(jīng)濟(jì)收入、是否與子女同住、家庭常住人口數(shù)，以及生命質(zhì)量的生理健康綜合評分和心理健康綜合評分，以及就醫(yī)時(shí)機(jī)、分級診療知曉度在內(nèi)的就醫(yī)行為因素對老年人首診選擇的影響均不顯著。

3 ?討論

綜合來看，對于常見疾病，老年人就醫(yī)時(shí)機(jī)和過去1年常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與首診選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較為顯著的相關(guān)性。而社區(qū)居家養(yǎng)老模式對首診選擇沒有顯著影響，即家庭養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人如果患有常見疾病選擇首診就醫(yī)的概率是一樣的?？赡苁怯捎谠搮^(qū)地理位置偏僻，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離家庭較遠(yuǎn)，所以對于常見疾病，兩種模式下老年人都傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合人們就醫(yī)習(xí)慣[3]。同時(shí)，也說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是滿足了老年人最基本的醫(yī)療需求，一定程度起到了基層守門人的作用。

對于非常見疾病，社區(qū)居家養(yǎng)老模式、老年人就醫(yī)選擇權(quán)、文化程度、過去一年常去醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)是否參照疾病程度幾個(gè)因素都與老年人首診選擇的機(jī)構(gòu)類型相關(guān)。社區(qū)居家養(yǎng)老下的老年人更傾向于去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，一方面可能是因?yàn)檎ㄟ^加大對養(yǎng)老服務(wù)和基層衛(wèi)生服務(wù)的投入，影響了居民的就醫(yī)行為和服務(wù)利用[4];另一方面，雖然目前基層衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，但是通過家庭醫(yī)生深入社區(qū)服務(wù)，增加了基層衛(wèi)生服務(wù)的曝光度，與老年人和其家庭建立良好的信任關(guān)系，也可以發(fā)揮基層守門人的作用。因此，政府應(yīng)該加大對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的支持，加深養(yǎng)老服務(wù)對分級診療體系的結(jié)合，發(fā)揮出“1+1>2”的效果。文化程度越高的人更有可能去大型綜合醫(yī)院，該結(jié)果與其他研究一致[5-6]。文化程度越高的人接收有關(guān)信息更多，會在評估對比各種服務(wù)質(zhì)量后作出選擇。這更加反映出基層衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療水平還需提高，提升老年人信任感才能真正實(shí)現(xiàn)分級診療制度。另外，研究發(fā)現(xiàn)由他人為決策的老年人更傾向于選擇大型綜合醫(yī)院。這部分老年人通常由家中子女決定就醫(yī)機(jī)構(gòu)，在我國傳統(tǒng)孝道的文化下，子女會為父母選擇最好的醫(yī)療服務(wù)，首診就選擇去大型綜合醫(yī)院[7]。

綜上所述，社區(qū)居家養(yǎng)老模式能夠顯著影響老年人首診就醫(yī)的選擇，對分級診療的落實(shí)具有推動意義。未來，還可以利用互聯(lián)網(wǎng)等多媒體形式，了解彼此的供需，加深與社區(qū)的聯(lián)系和粘性，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療和社區(qū)居家養(yǎng)老的結(jié)合，構(gòu)建智慧社區(qū)居家養(yǎng)老體系。

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（收稿日期：2019-07-05）