張薇

[摘要] PICC置管目前已廣泛地應(yīng)用于危重癥患者和長(zhǎng)期化療患者當(dāng)中，雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有感染、血栓和機(jī)械性并發(fā)癥等PICC相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者安全。該文主要對(duì)PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素、處理、預(yù)防進(jìn)行探討，應(yīng)用發(fā)現(xiàn)問題、回溯分析、解決問題、效果評(píng)價(jià)4大步驟的問題管理模式，找出并分析PICC置管處理中的問題，運(yùn)用PDCA管理循環(huán)對(duì)其預(yù)防進(jìn)行探討，改進(jìn)操作流程與質(zhì)量管理內(nèi)容，以期為相關(guān)專業(yè)人員提供參考，為PICC置管患者提供更好的護(hù)理。

[關(guān)鍵詞] PICC;并發(fā)癥;血栓;護(hù)理質(zhì)量管理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）10（b）-0061-04

PICC置管是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于臨床中的技術(shù)，擁有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍會(huì)發(fā)生感染、血栓和機(jī)械性并發(fā)癥等PICC相關(guān)性并發(fā)癥，對(duì)患者的安全造成威脅。因此該文主要對(duì)PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素、處理、預(yù)防進(jìn)行探討，應(yīng)用發(fā)現(xiàn)問題、回溯分析、解決問題、效果評(píng)價(jià)4大步驟的問題管理模式，找出并分析PICC置管處理中的問題，運(yùn)用PDCA管理循環(huán)對(duì)其預(yù)防進(jìn)行探討綜述，改進(jìn)操作流程與質(zhì)量管理內(nèi)容，以期為相關(guān)專業(yè)人員提供參考，為PICC置管患者提供更好的護(hù)理。

1 ?護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理（management of nursing quality ）指的是按照護(hù)理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)與控制，從而保證護(hù)理工作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程[1]。并發(fā)癥作為評(píng)價(jià)結(jié)果質(zhì)量的安全指標(biāo)之一，是患者所得護(hù)理效果的一種體現(xiàn)，很大程度上影響了護(hù)理質(zhì)量。因此，綜合提升護(hù)理質(zhì)量的任務(wù)之一就是對(duì)并發(fā)癥的處理與預(yù)防，應(yīng)用一些護(hù)理管理模式可以在一定程度上解決這一問題。

2 ?PICC的概念及PICC相關(guān)性血栓

2.1 ?PICC概念

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)過上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等外周靜脈穿刺置入的，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[2]，多用于需要腸外營養(yǎng)、化療及長(zhǎng)時(shí)間輸液的患者，使用這種方法可以避免化療藥物直接接觸手臂靜脈，而且由于大血管血流速度快，可以減少藥物對(duì)血管的刺激，亦可減少對(duì)于手臂的穿刺次數(shù)，故現(xiàn)在被廣泛地運(yùn)用于臨床之中。但PICC會(huì)帶來多種并發(fā)癥，其中較為嚴(yán)重的一種是靜脈血栓，不僅降低患者的身體狀況，更嚴(yán)重時(shí)可能給患者造成生命威脅。

2.2 ?PICC相關(guān)性血栓

導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter related thrombosis，CRT）是PICC置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指的是指靜脈置管后，由于穿刺或?qū)Ч軗p傷血管及患者自身狀態(tài)等多種因素作用使導(dǎo)管所在的靜脈血管內(nèi)壁或?qū)Ч芨奖谛纬傻难龎K[3]?？赡艿脑蛴校鹤o(hù)理人員在通過PICC輸注藥液前后沖封管的方法、時(shí)機(jī)不正確導(dǎo)致血液反流進(jìn)入導(dǎo)管腔形成血凝塊或血栓;PICC置管時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間的置于血液之中，對(duì)正常的血液狀態(tài)產(chǎn)生影響而造成血栓;患者自身的血液黏稠度較高或凝血功能出現(xiàn)問題造成血栓更易形成;屢次穿刺對(duì)血管內(nèi)皮造成損害者，形成血栓。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是PICC置管后最常見同時(shí)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能會(huì)延長(zhǎng)治療進(jìn)程或者中斷治療，還有可能增加患者治療費(fèi)用[4]，甚至可引起導(dǎo)管功能障礙以及栓子脫落從而造成的腦肺部栓塞[5]。

3 ?PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素

Rhonda等[6]總結(jié)了導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的28個(gè)危險(xiǎn)因素，包括導(dǎo)管相關(guān)因素（如導(dǎo)管的材質(zhì)、型號(hào)、尖端位置、血管內(nèi)徑等）、醫(yī)源性因素（導(dǎo)管置管部位、所使用的藥物、操作水平等）和患者個(gè)體因素（患者的年齡、性別、BMI、D-二聚體水平、疾病狀況等）。

3.1 ?導(dǎo)管相關(guān)因素

PICC導(dǎo)管作為外源性的血管內(nèi)異物，會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成直接損傷和引起靜脈壁炎癥，這些是造成血栓的主要原因。宋燕伶等[7]通過對(duì)170例置管患者的研究發(fā)現(xiàn)，置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例會(huì)影響血液流速，進(jìn)而影響血栓發(fā)生率，比例越小，血流越緩，發(fā)生率也就越高。趙立雙等[8]發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行PICC操作時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)穿刺或管路的調(diào)整，這些對(duì)于血管的刺激會(huì)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，使患者更易形成血栓，嚴(yán)重者可能發(fā)生深靜脈血栓。

3.2 ?操作技術(shù)因素

唐霞等[9]人通過對(duì)兩年內(nèi)某院收治PICC置管新生兒資料與并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，除新生兒體重客觀因素外，導(dǎo)管外部未加固、導(dǎo)管尖端放置沒有達(dá)到預(yù)期位置、連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間輸液均與護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)操作水平有關(guān)，應(yīng)對(duì)此加強(qiáng)培訓(xùn)考核。

3.3 ?患者疾病因素

趙曉寧等[10]選擇了650例PICC術(shù)后的患者分組進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，發(fā)生血栓組的老年患者患有惡性腫瘤、血栓病史等的比例要明顯高于對(duì)照組。張銀萍等[11]的回顧性分析中，患者疾病的病理類型、臨床分期、PICC術(shù)前D-二聚體值與PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生均有關(guān)聯(lián)。因此，患者自身因素對(duì)患者PICC術(shù)后上肢靜脈血栓的發(fā)生有重要影響，對(duì)于存在上述高危因素的PICC術(shù)后患者應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注。

4 ?PICC相關(guān)性血栓的處理

問題管理模式（issue management mode，IMM）是四大管理模式之一，它是在挖掘問題的基礎(chǔ)上，合適地表達(dá)問題，正確地解決問題，以此來防范問題演化為危機(jī)的一套管理理論和方法，其核心是解決問題[12]。林系媛[13]將以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式運(yùn)用到PICC置管中，通過提出PICC置管相關(guān)問題、運(yùn)用實(shí)踐及循證研究分析問題、制定PICC護(hù)理管理措施等步驟以改進(jìn)置管操作，發(fā)現(xiàn)觀察組的穿刺成功率、家屬滿意度留置時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，且導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

4.1 ?發(fā)現(xiàn)問題

責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的主訴，觀察患者的狀態(tài)，置入導(dǎo)管的上肢有無酸麻脹痛等不適感，有無胸痛、咳血、呼吸困難等嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞癥狀，有無頸靜脈怒張甚至顏面水腫;全面觀察導(dǎo)管所在的上肢皮膚有無紅腫、貼膜有無滲血，測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度有無變化、臂圍有無變化以判斷是否出現(xiàn)上肢腫脹。一旦出現(xiàn)可疑的上肢靜脈血栓癥狀，則立即進(jìn)行靜脈造影術(shù)、彩色多普勒超聲檢查、D-二聚體檢測(cè)以進(jìn)行確診。一旦確診PICC相關(guān)性血栓，應(yīng)立即停止在發(fā)生血栓的上肢靜脈輸液，抬高患肢，制動(dòng)，保暖，嚴(yán)禁按摩或熱敷患肢，防止栓子脫落造成肺栓塞等嚴(yán)重不良后果。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于患者和家屬的心理護(hù)理，向其講解血栓的有關(guān)知識(shí)，消除其內(nèi)心的擔(dān)憂與焦慮，讓患者與家屬更好地配合治療。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）的指南，如果患者沒有抗凝的禁忌證，那么不管是否拔管，都推薦使用抗凝治療[14]。對(duì)于導(dǎo)管，只要仍然有功能、位置正確、未被感染，就可以繼續(xù)使用，但同時(shí)應(yīng)使用抗凝藥物，若導(dǎo)管已發(fā)生堵塞，通常應(yīng)將導(dǎo)管拔出，但若患者可選擇穿刺的部位有限，可以使用灌注纖溶藥物來挽救被血栓堵塞的導(dǎo)管[15]。

4.2 ?追溯問題

對(duì)于確診的PICC相關(guān)性血栓案例，應(yīng)由設(shè)立的專門小組利用個(gè)案追蹤法追蹤患者的就醫(yī)過程，評(píng)價(jià)在各個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)療活動(dòng)是否滿足了患者就醫(yī)需要，每一環(huán)節(jié)中護(hù)理質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，包括置管時(shí)的位置選擇、操作手法、血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、患者所使用藥物的特性、消毒方式及范圍、操作過程中的無菌原則、更換接頭的方法與頻率、沖管與封管的方式及液體的選擇、護(hù)理記錄的書寫和患者健康教育等[13]。總結(jié)每一個(gè)過程中呈現(xiàn)出來的問題。

4.3 ?解決問題

在對(duì)問題進(jìn)行回顧性分析的基礎(chǔ)上，建立系統(tǒng)和整體的觀念，聯(lián)合醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科的專業(yè)人員從不同的角度提出意見和建議，共同改進(jìn)PICC置管及護(hù)理過程中的流程問題，對(duì)出現(xiàn)的問題一一解決，對(duì)于暫時(shí)無法解決的問題應(yīng)在之后的操作過程中重點(diǎn)關(guān)注，不斷尋求解決方法。

4.4 ?效果評(píng)價(jià)

在一個(gè)問題的解決周期結(jié)束后，由護(hù)理部門綜合評(píng)價(jià)問題發(fā)現(xiàn)、問題分析、解決方式這一整體過程，將其中成功的經(jīng)驗(yàn)推廣到醫(yī)院的各個(gè)科室，其中暫時(shí)無法解決的問題可以結(jié)合不同科室的人員，利用頭腦風(fēng)暴法共同思考問題的解決方案。

5 ?運(yùn)用PDCA管理循環(huán)預(yù)防PICC相關(guān)性血栓

PDCA循環(huán)，也有人稱為“戴明環(huán)”，是在1954年由質(zhì)量管理專家愛德華·戴明提出的一種程序化的標(biāo)準(zhǔn)且科學(xué)的管理方法，它包括（P-plan）計(jì)劃、（D-do）實(shí)施、（C-check）檢查、（A-act）處理4個(gè)步驟。由于PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的本質(zhì)，作為質(zhì)量管理的基本方法，目前在醫(yī)療與護(hù)理領(lǐng)域得到了廣泛地運(yùn)用。梁玉穎等[15]人的一組對(duì)照研究中，在對(duì)于PICC置管的患者應(yīng)用PDCA護(hù)理管理方案后，穿刺成功率顯著上升且并發(fā)癥的發(fā)生率大幅降低。胡麗萍等[16]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也顯示，在將PDCA循環(huán)應(yīng)用到臨床中后，有效地增進(jìn)了臨床護(hù)士準(zhǔn)確運(yùn)用和保護(hù)PICC管路，同時(shí)使PICC相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率下降，提高了患者滿意度。因而可知PDCA循環(huán)是一種有效的、值得被推行和使用的管理方法。

5.1 ?計(jì)劃（Plan）

①護(hù)理人員應(yīng)該利用循證的方法明確PICC相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素，具體有：導(dǎo)管因素、操作技術(shù)因素、患者狀態(tài)因素等。②針對(duì)危險(xiǎn)因素應(yīng)該擬定出標(biāo)準(zhǔn)的PICC操作與護(hù)理方案，如規(guī)范導(dǎo)管及穿刺位置的選擇、采用脈沖式正壓封管、注意藥物之間的配伍與禁忌、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等，同時(shí)，置管前使用 Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表來進(jìn)行PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于得分較高或等級(jí)較重的患者應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，結(jié)合疾病狀況、既往的血栓或出血病史，若患者患血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，可遵醫(yī)囑預(yù)防性地給予抗凝藥物等。③應(yīng)參照院內(nèi)以往的PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率制定出工作目標(biāo)，將血栓發(fā)生率下降到某一水平，同時(shí)應(yīng)該考慮制定的目標(biāo)是否符合SMART原則，即是否是詳細(xì)具體的，是否可以衡量，是否是可以到達(dá)的，是否是實(shí)實(shí)在在、可以證明與觀察的，是否具有明確的截止時(shí)間。只有具備了SMART原則的工作目標(biāo)才具有良好的實(shí)行性，才能保證計(jì)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

5.2 ?實(shí)施（Do）

為規(guī)范操作流程，要加強(qiáng)對(duì)操作人員的培訓(xùn)與考核，要求護(hù)理人員掌握嫻熟的專業(yè)知識(shí)和技能，操作過程應(yīng)該嚴(yán)格遵守原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2013）》，可以講座培訓(xùn)、學(xué)習(xí)班、病例學(xué)習(xí)等方式，促進(jìn)培訓(xùn)在每一個(gè)科室的落實(shí)，也可以請(qǐng)臨床護(hù)士們進(jìn)行發(fā)言匯報(bào)，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)措施，提高學(xué)習(xí)的積極性。同時(shí)應(yīng)該遵循人本理論，讓每一位相關(guān)護(hù)理人員意識(shí)到操作規(guī)范的重要性，選定專門的護(hù)士作為PICC操作的監(jiān)督者，成立監(jiān)督小組，為操作人員進(jìn)行指導(dǎo)與評(píng)價(jià)，從而調(diào)動(dòng)每個(gè)人的積極性，讓每一位PICC護(hù)理人員主動(dòng)參與到PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防當(dāng)中來，發(fā)揮每個(gè)人的主觀能動(dòng)性。最后，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于患者的健康教育，可以通過發(fā)放宣傳冊(cè)，推出公眾號(hào)等方法，加強(qiáng)患者對(duì)PICC導(dǎo)管的了解，更好地配合護(hù)理人員[16-17]。

5.3 ?檢查（check）

首先由選定的PICC護(hù)理質(zhì)量小組的護(hù)士對(duì)于操作進(jìn)行檢查，每月匯報(bào)檢查結(jié)果反饋給PICC管路護(hù)理人員，同時(shí)不定期由護(hù)理部抽查護(hù)理人員在PICC置管或管路維護(hù)過程中操作是否規(guī)范，并由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)抽查結(jié)果予以分析、總結(jié)。

5.4 ?處理（act）

將護(hù)理質(zhì)量小組的觀察結(jié)果與護(hù)理部的抽查結(jié)果匯總，可以采用流程圖法或魚骨圖法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，分析問題出現(xiàn)的原因，并進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)出現(xiàn)問題探尋解決方法，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、考核、監(jiān)督等方式達(dá)到規(guī)范的操作流程，降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率;利用動(dòng)態(tài)原理，把沒有解決的問題或新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入到下一個(gè)PDCA循環(huán)之中，為擬定新一輪的循環(huán)計(jì)劃提供參考。通過進(jìn)行患者滿意度調(diào)查、不懲罰的方式鼓勵(lì)護(hù)士自行上報(bào)異常狀況的建立，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

6 ?小結(jié)與反思

PICC置管因其諸多優(yōu)點(diǎn)目前被廣泛地運(yùn)用于臨床當(dāng)中，但仍存在導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，影響了護(hù)理質(zhì)量的提高。通過大量的文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前雖然很難完全杜絕這些并發(fā)癥的發(fā)生，但這些問題可以通過問題管理模式很好地被處理，也可以通過PDCA循環(huán)的管理方法降低其發(fā)生率，故運(yùn)用問題管理模式和PDCA循環(huán)法可以提升患者的滿意度，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升。此外，在對(duì)PICC相關(guān)性血栓進(jìn)行檢查過程中，建立了監(jiān)督小組，這是一種對(duì)護(hù)理人才的分層管理，將團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與質(zhì)量管理相融，可以調(diào)動(dòng)成員工作的積極性，使成員們更具有團(tuán)隊(duì)精神，是一種較為有效的方法?？偟膩碚f，運(yùn)用一些護(hù)理質(zhì)量管理的方法可以有效地提升護(hù)理質(zhì)量，改善患者的健康狀況。

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（收稿日期：2019-07-12）