梁峙芒 張強(qiáng)

[摘要] 目的 通過對(duì)移動(dòng)醫(yī)療用于妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理的研究，探討移動(dòng)醫(yī)療在產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理中的作用，為推行移動(dòng)醫(yī)療提供理論依據(jù)。方法 選取2017年1—12月在該院住院分娩的妊娠期糖尿病患者240例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組120例，觀察組120例。常規(guī)進(jìn)行出院宣教及指導(dǎo)。觀察組除常規(guī)進(jìn)行出院宣教及指導(dǎo)外，另加入微信群進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果 ①觀察組OGTT篩查率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組OGTT異常率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②觀察組產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月空腹血糖明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月糖化血紅蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。③觀察組體重下降在產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 通過移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理，可提高產(chǎn)后糖篩查率，降低糖篩查異常率，降低空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，可促進(jìn)產(chǎn)后體重下降，有利于妊娠期糖尿病婦女的產(chǎn)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 移動(dòng)醫(yī)療;妊娠期糖尿病;延續(xù)護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）10（b）-0123-04

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）是指妊娠期新發(fā)生的或新發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常[1]。妊娠期糖尿病是常見的妊娠期并發(fā)癥，可造成母兒不良結(jié)局，如妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)、胎兒畸形及胎死宮內(nèi)等。大部分妊娠期糖尿病患者在產(chǎn)后糖耐量可恢復(fù)正常[2]，然而越來越多的研究表明妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后患病風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期糖尿病婦女在產(chǎn)后的第一個(gè)十年內(nèi)有20%～70%發(fā)展成為2型糖尿病（T2DM）[3];妊娠期糖尿病婦女發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)至少是沒有妊娠期糖尿病婦女的兩倍[4];妊娠期糖尿病婦女患代謝綜合征及產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也增加[5]。因此，重視妊娠期糖尿病婦女的產(chǎn)后管理，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以減少2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合征等疾病的發(fā)生，對(duì)于提高人們生活質(zhì)量，提高人口素質(zhì)具有重要意義。然而在臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)在于妊娠期糖尿病患者在孕期對(duì)母兒的不良影響，對(duì)于產(chǎn)后的管理尚不夠重視。目前，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，延續(xù)護(hù)理得到快速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于護(hù)理工作中。延續(xù)護(hù)理是指當(dāng)患者在不同環(huán)境（如從醫(yī)院到家庭）轉(zhuǎn)移時(shí)采取一系列措施以保證護(hù)理的協(xié)調(diào)性和延續(xù)性[6]。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，可以使護(hù)理持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，可以通過家庭訪視、電話隨訪和督導(dǎo)提高患者的自我護(hù)理能力，減少再住院率和提高生活質(zhì)量。該研究利用移動(dòng)醫(yī)療對(duì)2017年1—12月在該院分娩出院的120例妊娠期糖尿病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理管理，探討其作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

收集在該院住院分娩的妊娠期糖尿病患者240例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)參照婦產(chǎn)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。將240例研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組120例，觀察組120例。所有孕婦年齡為22～44歲，觀察組年齡平均為（31.6±0.3）歲，對(duì)照組年齡平均為（30.8±0.4）歲，兩組年齡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;所有患者均終止妊娠，觀察組終止妊娠孕周平均為（39.1±0.4）周，對(duì)照組終止妊娠孕周平均為（38.8±0.2）周，兩組終止妊娠孕周相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前糖尿病、合并妊娠期高血壓疾病者除外，所有入組孕婦均簽署知情同意書，并由該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

按出院時(shí)間將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組120例;觀察組120例。

（1）對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行出院宣教及指導(dǎo)，囑患者母乳喂養(yǎng)、繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。

（2）觀察組：常規(guī)進(jìn)行出院宣教及指導(dǎo)，另外加入微信群進(jìn)行干預(yù)：①將該組患者共同建立一個(gè)微信群;②每周推送妊娠期糖尿病知識(shí)：妊娠期糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、妊娠期糖尿病在孕期對(duì)母兒的影響、產(chǎn)后對(duì)母體的影響、產(chǎn)后篩查內(nèi)容、產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)、妊娠期糖尿病產(chǎn)后與2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合征的相關(guān)性等;產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)、乳房護(hù)理、體重管理等;③每人每天進(jìn)行日志記錄，包括血糖監(jiān)測(cè)、體重管理、飲食及運(yùn)動(dòng)，護(hù)士可以實(shí)時(shí)看到個(gè)體化記錄情況，根據(jù)需要進(jìn)行指導(dǎo);指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行每日空腹血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不同于妊娠期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，而是參考未孕正常人標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記錄，對(duì)于不能堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖者，給予提醒，根據(jù)血糖情況，可酌情間斷監(jiān)測(cè);給予飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)，對(duì)于產(chǎn)后早期可在家行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，例如產(chǎn)婦體操、瑜伽等;定期測(cè)空腹體重，對(duì)于產(chǎn)后體重增長(zhǎng)過快者，給予指導(dǎo);指導(dǎo)正確哺乳及乳房護(hù)理;講解產(chǎn)后進(jìn)行糖篩查的必要性及重要性，建議所有產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d復(fù)查時(shí)行OGTT篩查，對(duì)于OGTT異常者，給予進(jìn)一步飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)血糖，控制體重;對(duì)于OGTT正常者，建議控制合理體重，推薦以后每1～3年進(jìn)行再次糖篩查，以減少長(zhǎng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥;④于產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個(gè)月及產(chǎn)后6個(gè)月各做一總結(jié)。

（3）兩組患者均于產(chǎn)后42 d復(fù)查，并記錄當(dāng)天空腹血糖、糖化血紅蛋白、體重及OGTT結(jié)果;產(chǎn)后3、6個(gè)月分別測(cè)量患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白及體重。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者產(chǎn)后42 d糖篩查率比較

所有婦女均來該院行產(chǎn)后42 d復(fù)查，但糖篩查（OGTT）率明顯不同。觀察組OGTT篩查率（79.17%）明顯高于對(duì)照組（52.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組OGTT異常率（10.53%）明顯低于對(duì)照組（23.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組婦女產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月空腹血糖及糖化血紅蛋白情況比較

觀察組產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月空腹血糖明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月糖化血紅蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3? 兩組患者產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月體重下降情況比較

觀察組體重下降在產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3? 討論

移動(dòng)醫(yī)療（mobile health，mHealth）是指利用移動(dòng)裝置進(jìn)行醫(yī)學(xué)和公共健康服務(wù)[8]，是信息技術(shù)在健康領(lǐng)域的應(yīng)用。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療已深入到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，可用于慢性病的管理、健康教育及延續(xù)護(hù)理等。延續(xù)護(hù)理是護(hù)理的延伸，從住院期間擴(kuò)展到出院后，可給出院后患者提供健康教育及護(hù)理，以提高患者的自我管理和自我護(hù)理能力。妊娠期糖尿病是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，可增加巨大兒、新生兒低血糖和高膽紅素血癥、剖宮產(chǎn)率、子癇前期和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。盡管大部分妊娠期糖尿病患者在產(chǎn)后糖耐量可恢復(fù)正常，但研究發(fā)現(xiàn)有妊娠期糖尿病史的婦女與沒有妊娠期糖尿病的婦女相比，患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍;長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)50%的妊娠期糖尿病婦女在20年內(nèi)發(fā)展成2型糖尿病[10]。2型糖尿病可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、心血管疾病及糖尿病腎病等多種并發(fā)癥，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，及早診斷糖尿病，及早進(jìn)行干預(yù)與治療，降低糖尿病并發(fā)癥，對(duì)于提高人們生存質(zhì)量、節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源具有重要意義。鑒于有妊娠期糖尿病史的婦女患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）[11]推薦妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后4～12周進(jìn)行OGTT篩查;美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）[12]也推薦妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后4～12周進(jìn)行OGTT篩查。我國(guó)頒布的《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[13]推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周行OGTT;《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[14]也推薦GDM婦女產(chǎn)后6～12周行75 g OGTT評(píng)估糖代謝狀態(tài)。產(chǎn)后進(jìn)行OGTT篩查非常重要，不僅可以及早診斷糖尿病及糖耐量異常，而且能給這些人群提供預(yù)防措施以降低將來發(fā)生心血管及腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但是，在實(shí)際臨床工作中，產(chǎn)后糖篩查率很低，約有一半的妊娠期糖尿病婦女沒有進(jìn)行糖篩查[9]。該研究顯示：觀察組婦女糖篩查率為79.17%，明顯高于對(duì)照組。對(duì)照組婦女是在常規(guī)護(hù)理下的產(chǎn)后篩查，糖篩查率為52.50%，也就是說大約一半的婦女進(jìn)行了產(chǎn)后糖篩查。觀察組采用基于移動(dòng)醫(yī)療的延續(xù)護(hù)理，對(duì)妊娠期糖尿病婦女進(jìn)行出院后健康教育、指導(dǎo)及督促，因此糖篩查率明顯提高，這說明基于移動(dòng)醫(yī)療的延續(xù)護(hù)理可以提高糖篩查率。分析原因可能為：①利用移動(dòng)醫(yī)療對(duì)妊娠期糖尿病患者出院后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，定期推送妊娠期糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制、產(chǎn)后行OGTT的必要性和重要性，妊娠期糖尿病與2型糖尿病及心血管疾病的相關(guān)性，提高婦女對(duì)產(chǎn)后糖篩查的認(rèn)識(shí)，因此提高了產(chǎn)后糖篩查率;②移動(dòng)醫(yī)療不同于集中講課和門診，不受醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間、地點(diǎn)的影響，患者可隨時(shí)獲得信息，并且可以互動(dòng)，隨時(shí)解疑答惑，因此能掌握更多的知識(shí)，從而有更好的依從性，因此有更多的人進(jìn)行了糖篩查，提高了糖篩查率。

該研究發(fā)現(xiàn)觀察組OGTT異常率（10.53%）明顯低于對(duì)照組（23.81%），這說明通過移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，對(duì)妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)管理，并監(jiān)測(cè)血糖，可以有效降低糖篩查異常率。糖篩查異常包括：糖尿病、空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）[2]， 空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損稱為糖尿病前期。研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期空腹血糖受損和（或）糖耐量受損是患2型糖尿病的高危人群，其中約50%在產(chǎn)后5年內(nèi)發(fā)展成為2型糖尿病[15]。因此，妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后早期進(jìn)行生活方式干預(yù)具有重要意義。該研究利用移動(dòng)醫(yī)療在妊娠期糖尿病婦女出院后即進(jìn)行健康教育，進(jìn)行飲食及生活方式的干預(yù)，督促其進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并給予個(gè)體化指導(dǎo)，因此降低了糖耐量異常率。推測(cè)可能因?yàn)檫@些婦女處于產(chǎn)后早期，其中一些糖尿病前期的患者尚處于早期階段，血糖接近正常閾值，因此恢復(fù)到正常血糖比較容易，給予較少的干預(yù)即可使血糖恢復(fù)到正常值[16]，因此糖篩查異常率較對(duì)照組明顯降低。

該研究還顯示：觀察組產(chǎn)后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月空腹血糖及糖化血紅蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。這說明通過移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，可減低患者的空腹血糖水平和糖化血紅蛋白水平。盡管大部分妊娠期糖尿病婦女在產(chǎn)后血糖可恢復(fù)正常，然而與沒有妊娠期糖尿病的婦女相比，其在以后的生命中發(fā)展成為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。即使在產(chǎn)后血糖正常的婦女，在5～12年后也可顯示出β細(xì)胞功能及胰島素分泌功能受損。因此，不僅對(duì)糖篩查異常的婦女進(jìn)行生活方式干預(yù)，以降低血糖和糖化血紅蛋白水平，對(duì)產(chǎn)后糖篩查正常的婦女也需要同樣干預(yù)，以預(yù)防或延緩2型糖尿病的發(fā)生。

育齡婦女處于體重增加的高風(fēng)險(xiǎn)期，產(chǎn)后體重保留是產(chǎn)后時(shí)期的特征，也是育齡婦女肥胖的主要原因[17]。有研究[18]表明分娩后體重保留或增長(zhǎng)是妊娠期糖尿病婦女發(fā)展成為2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2型糖尿病的發(fā)生率隨著體重的增加而增加;產(chǎn)后體重下降可以減少妊娠期糖尿病婦女發(fā)展成為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此減輕體重是妊娠期糖尿病婦女分娩后預(yù)防糖尿病的一項(xiàng)重要目標(biāo)。然而對(duì)于產(chǎn)后婦女，減輕體重非常困難，沒有意識(shí)到超重和肥胖的危害性、缺少時(shí)間、疲憊、經(jīng)濟(jì)限制、哺乳以及照護(hù)嬰兒等都限制了產(chǎn)婦的飲食及運(yùn)動(dòng)，影響了產(chǎn)后體重減輕。該研究顯示：觀察組體重下降在產(chǎn)后42 d、3個(gè)月及6個(gè)月均明顯高于對(duì)照組，說明移動(dòng)醫(yī)療可以促進(jìn)患者減輕體重。該研究利用移動(dòng)醫(yī)療推送產(chǎn)后體重保留或肥胖的危害性，講解產(chǎn)后體重保留或肥胖與糖尿病、心血管疾病等的相關(guān)性，督促患者定期稱重，對(duì)于體重增長(zhǎng)過多或保留者，給予個(gè)體化飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，從而使妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后體重下降明顯，有利于預(yù)防或延緩將來2型糖尿病的發(fā)生。

綜上所述，通過移動(dòng)醫(yī)療對(duì)妊娠期糖尿病婦女進(jìn)行產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理，可提高產(chǎn)后糖篩查率，降低糖篩查異常率，降低空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，可促進(jìn)產(chǎn)后體重下降，有利于妊娠期糖尿病婦女的產(chǎn)后康復(fù)，有利于防止和延緩將來2型糖尿病的發(fā)生。該研究利用移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行延續(xù)護(hù)理持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月，而妊娠期糖尿病產(chǎn)后患病的時(shí)間多在產(chǎn)后5～10年，甚至?xí)r間更長(zhǎng)，因此采取有效的長(zhǎng)期延續(xù)護(hù)理，減少遠(yuǎn)期糖尿病及心血管病的發(fā)生，提高生存質(zhì)量及人口素質(zhì)，節(jié)約醫(yī)療資源，是妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后管理的一個(gè)重要課題，值得進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2019-07-17）